北宋著名文学家苏轼曾写过一首《题西林壁》“横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中”。这首诗借景抒意，描写了庐山千姿百态的面貌，寓意观察问题应从不同角度，从点到面，才能客观全面的认识事物的全貌，医学上对皮肌炎这个疾病的认识同样也有类似的渊源。回首到1863年，也是历史上认识皮肌炎的第一例病例，Wagner发现这例43岁的女性患者有特殊的双上肢肿胀、发热、红斑，用常规的疾病难以解释，但也不认识这到底是什么疾病，最终，患者因得不到有效的治疗而死亡，死后对患者尸检及病理学的检查，Wagner发现这位女性患者在胸、腹、颈、前臂、上臂的肌肉组织呈现苍白、灰红的色泽，并且质地脆弱，肌纤维变性，当时只能将其称为“一种罕见的肌肉疾病”，而没有一个具体的诊断名词来解释它。至1875年，法国学者Potain再次观察到一例患者，在临床上有发烧、无力、四肢疼痛、眼睑部红疹等症状，同样是肌肉、皮疹的表现，同样的无从认知，同样的束手无策，同样的无法治愈而死亡……再次尸检发现：皮下组织血浆浸润、四肢肌肉肌纤维变性，并有脾大，类似于人感染鼻疽杆菌后的部分症状，但不尽相同，考虑这种病与可能与感染有关，故称其为“非典型慢性鼻疽”。十余年后，也就是在1887年，Wagner、Hepp、Henry、Unverricht四位学者几乎同时报道了相似的病例，这所有报道的病例中均涉及到对皮疹和肌炎的描述，但仅有Unverricht关注到了其所描述的“荨麻疹”样皮疹，并将“荨麻疹”样的皮肤表现与肌炎联系在了一起，故在1891年，Unverricht将该病命名为“皮肌炎（Dermatomyositis, DM）”。这些平凡而伟大的医生，历经20余年，不轻易放过任何一个疑点，奔着对生命的尊重和对健康的追求，以一丝不苟的态度，多方位的观察、思考，终于使“真相”浮出水面，展示了作为白衣天使的执着和探索。在此之后，随着观察的不断深入，因受累部位与表现在临床上不尽相同，也有学者根据受累部位和临床表现相继提出“神经肌炎”、“皮肤黏膜肌炎”、“出血性多肌炎”、“皮肤-黏膜-神经-肌炎”的命名，但由于皮肤表现与肌炎一直是该病最为突出的特点，故由Unverricht提出的“皮肌炎”的名称沿用至今。1903年，有Steiner对皮肌炎进行了简单的定义，当时的定义为“急性、亚急性或慢性疾病，原因不明，诱因不明，缓慢起病，以水肿、皮炎、多组肌肉炎症为主要表现”，拉开了认识皮肌炎的新的序幕，之后的病例报道层出不穷。1912年又有一位医生Batter首次描述了儿童皮肌炎。历经实践的积累，终于使医学界从“盲人摸象”的局部剖解走向了对皮肌炎的全面认知。尽管清楚了皮肌炎的基本表现和命名，但皮肌炎的发病原因和发病机制一直处于黑暗摸索之中，因为患者常有发热、咽痛等症状，加之有一些报道在患者血清、肌肉组织中找到了微生物及炎性细胞浸润的证据，故认为其与感染相关，但其又有全身表现的多样性、复杂性，还有多系统受累，这似乎不能完全归因于感染这一原因，所以它的身世仍使大家困惑不已。1921年，Fahr在其报道的一例个案中使用彩图描述了病理学表现：肌肉变性、血管炎和胶原变性。正是由于这幅图片，让大多数学者对皮肌炎进行了重新、仔细的审视：病理上观察到胶原纤维蛋白样变性，再加上大多数病例具有独立的特征并且又与一些已知的弥漫性胶原病相类似，这些特点让大家更进一步清楚的认识到，皮肌炎虽然有较为突出的皮肤表现，但它不单只是皮肤疾病，皮肤表现只是系统表现的一部分，它确确实实是一种全身性的疾病，故最终将其归为弥漫性胶原病的范畴。正如对系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）的认识过程一样，起初仅认识到患者有似被狼咬一样的皮疹便将其归类在皮肤病范畴，后来逐渐认识到皮肤表现只是其表现之一，更重要的是多系统的受累，临床预后也会因受累的系统不同而差异很大，所以目前公认系统性红斑狼疮归属于内科疾病而非单纯皮肤疾病。随着这一观点被大多数学者所接受，并在之后不断被证实，加之其与免疫反应的关系的提出，皮肌炎进入了风湿病的大家族。病程中的变化多端、客观证据的缺乏加之其常与其它一些风湿病重叠出现，使对皮肌炎刚有较为清晰认识的医生对皮肌炎的诊断一度陷入混沌中。一段时期因该病肿胀的特殊皮肤表现曾与硬皮病相互混淆，但它们终究不同。皮肌炎的皮肤表现是最早出现、形态最多样的特征，包括红斑、类丹毒、荨麻疹样疹、蔷薇疹、结节性红斑、多形性红斑、色素沉着、水肿、脱屑、皮肤角化、钙质沉着、网状青斑等。皮损大多出现在眼睑、颈肩、前胸及手、肘、膝、内踝关节背侧。特定的区域让大多数人意识到这种皮肤表现应该是皮肌炎特征性的表现之一。为了体现其特殊性，对具有诊断特异性的皮疹进行了命名：如Gottron斑丘疹（Gottron征）、V领征、披肩征、技工手、眼睑向阳疹等（图1、2、3）。皮肌炎，顾名思义，除了皮肤的表现外还有肌肉组织病变，也是该病的主要病变，主要以肩胛带、骨盆带肌受累常见，也可累及颈肌、咽喉肌、面肌、眼肌，严重者亦有呼吸肌受累。越来越多的学者开始从各个角度来观察这个疾病，当然除了皮肤和肌肉，心血管系统、肺、肾等多系统的受累相继被发现，再次证实它是一个内科范围多系统受累的疾病。随着认识的不断深入，肌酶谱、肌电图等在临床上受到重视，用于对皮肌炎的诊断和病情评估。综合以往的观察研究结果并经过反复推敲，于1975年Bohan和Peter两位学者提出了皮肌炎的诊断标准，虽然该标准可能导致过度诊断，并且在与其它类型的疾病鉴别方面存在缺陷，但该标准一直被应用在2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组（ENMC）新的分类标准出现前，仍是临床上最为熟知和常用的分类标准之一。1916年，皮肌炎与恶性肿瘤的关系被首次提出，无疑给这个疾病又抹上了一层阴影。1976年以来的研究带给大家的信息是皮肌炎的患者患恶性肿瘤的几率大大升高。约20%的皮肌炎患者合并肿瘤，中老年患者常见。皮肌炎患者肿瘤谱和一般人群相似，女性常见乳腺癌和卵巢癌，男性为肺癌和胃肠道癌，亚洲报道与鼻咽癌相关。肿瘤可以出现在皮肌炎之后，也可以与肿瘤同时伴发，亦有肿瘤早于皮肌炎的发生。但谁为因谁为果着实很难确定。在谈“瘤”色变的时代，皮肌炎犹如厄运一般让人们恐惧。皮肌炎带给躯体的伤害，犹如古老破败的城墙——表面斑驳锈蚀、内部腐朽残破，给患者身心极大的痛苦，甚至造成死亡。正如对人的认识一样，每个人都有每个人的特定特征，这些特征往往也是个体的易识别性，同样，我们在临床上应如何识别皮肌炎呢？自诊断标准提出后，临床研究的成果相继发现了一些患者血清中有特殊标记物的自身抗体，进一步对皮肌炎的诊断、鉴别诊断进行了补充。这些自身抗体包括仅在炎性肌病中出现的肌炎特异性抗体（myositis specific autoantibodies,MSAs）和仅与其有关的肌炎相关性自身抗体（myositis assodiated autoantibodies, MAAs）。肌炎特异性抗体有四类，分别称为：抗氨基酰tRNA合成酶抗体（myositis-specific autoantibodies,
ARS）、抗信号识别颗粒蛋白抗体（signal recognition particle, SRP）、抗Mi-2抗体（一种核蛋白复合物）、和其它一些非常见自身抗体。一名患者一般只有一种肌炎特异性抗体，并且每一种肌炎特异性抗体均和特殊的临床综合征相关联，不同的临床综合征在疾病特点和对治疗的反应上也各有特色。肌炎相关性自身抗体在多种风湿病中均可见到，高滴度的抗体水平常提及与其它风湿病重叠，如伴发系统性红斑狼疮可见抗RNP抗体、伴发系统性硬化症可见抗拓补异构酶I（Scl-70）抗体等。对于皮肌炎的自身抗体的研究将有助于进一步揭开皮肌炎病因和发病机制的神秘面纱。早年，虽有对疾病的命名，但对疾病的病因、发病机制并未阐明，治疗仅停留在止痛和维持患者营养等对症方面。几乎半数患者在几年甚至几周后不治而亡，另一些患者有些可获得部分缓解，有些会致残，还有少数患者可痊愈。一些个案报道中使用过奎宁、氯化铁、氯化钙、维生素E等药物及扁桃体摘除、胰腺切除、发汗等治疗方法，几乎未取得预期的疗效。“皮肌炎”使患者再度陷入恐慌。拯救生命再次寄希望于力挽狂澜的白衣天使。1948年随着发现促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic Hormone，ACTH）可以引起γ球蛋白水平降低，将该激素与免疫反应联系在了一起。让我们来看看当时的情况，1949年Hench、Kendall及其团队的研究开创了风湿病治疗的新纪元：其使用促肾上腺皮质激素和可的松治疗类风湿关节炎、风湿热和其它一些风湿病取得了暂时的疗效。1949年，Elkinton及其团队报道了一例患有皮肌炎的5岁男童，使用促肾上腺皮质激素治疗4周后病情得到缓解。1950年，Thorn使用促肾上腺皮质激素和可的松治疗的3例皮肌炎患者中，2例得到了缓解。1953年，Wedgewood通过10个病例提出该治疗方法仅对急性病例有效。1956年，Morgan证实了可的松和促肾上腺皮质激素是急性皮肌炎的“救命药”，但他认为，虽然在慢性病例中效果不明显，但个别案例的结果提示仍不能把该药物完全否定在外。经历了众多的临床争议之后，目前糖皮质激素仍是治疗皮肌炎最常用的药物。随着现代医学的发展，临床病例的大量积累，糖皮质激素的使用得到了肯定，且应用更趋于个体化。但是长期的激素使用也可以导致类固醇肌病，在一些时候疾病本身和药物因素可同时存在，导致疾病加重。甲氨蝶呤（MTX）首次用于治疗皮肌炎是在1971年。目前仍是治疗皮肌炎最常用的二线药物，用于激素反应不佳的患者并证实有效。在成人和儿童间均获得较好疗效。但有约1/3的患者会因严重腹痛、肝功异常、肺弥散功能减低或机会感染而停药。其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤（AZA）、环孢素A（CsA）、环磷酰胺（CTX）、羟氯喹（HCQ）等药物也可用于皮肌炎的治疗。硫唑嘌呤也是治疗皮肌炎的常用药物之一，其通过抑制细胞的关键成分核酸的合成而抑制免疫反应。硫唑嘌呤联合激素治疗对于皮肌炎起效作用较慢，但具有长期疗效。硫唑嘌呤的不良反应主要有骨髓抑制、肝毒性、胃肠道反应等。近几年，环孢素A用于皮肌炎的治疗逐渐增多，多用于甲氨蝶呤、硫唑嘌呤治疗无效的病例。用药期间需要关注血压和肾功能。环磷酰胺在皮肌炎的治疗中应用甚少，主要用于合并间质性肺炎的病例，非皮肌炎患者的常用药物。羟氯喹可作为皮肌炎治疗的附加用药，对皮肌炎的皮肤病变有效。但羟氯喹在临床观察中发现可以诱导肌病发生，出现进行性肌无力，肌电图表现与皮肌炎引起的肌病不能区分，需要肌肉活检鉴别。对于难治性和复发性皮肌炎，越来越多的证据表明静脉输入免疫球蛋白（IVIg）取得了良好的治疗效果。其作用机制可能与抑制了自身抗体产生、抑制细胞功能及炎症因子释放从而抑制免疫反应有关。随着科技的发展，生物制剂的出现，一些学者开始将眼光转投在探索新型药物治疗上。近年来出现了不少使用B细胞抗体、和肿瘤坏死因子抑制剂治疗皮肌炎的报道，但均为小规模研究或个案报道。世间万物均有两面性。正如上面所说的激素和羟氯喹的应用，它们在皮肌炎的治疗上虽各显神威，但如果对一个有利的武器把握和熟练掌握的程度不够，同样会引发反作用，如：激素虽有效，但也有相关的类固醇肌病，羟氯喹对皮疹虽有作用，但又会导致相关的进行性肌无力等，故作为临床上一个好的医生，要倾其一生学习直接和间接经验，积累成败经验，运用好手中的任何武器制服病患，还人类以健康。注：a、b：Gottron征；c：V领征；d：披肩征
（本章作者：罗采南 武丽君）
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