痛风如何实现长期缓解？最新综述梳理临床路径 - 北京大学人民医院风湿免疫研究所

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痛风如何实现长期缓解？最新综述梳理临床路径

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导读

Rheumatology & Autoimmunity

痛风作为一种可治愈的晶体性关节炎，其管理目标已从控制急性发作转向追求长期缓解甚至临床治愈。然而，实现并维持缓解仍面临诸多挑战。泰国Naresuan大学Patapong Towiwat教授和北京大学栗占国教授近期在Rheumatology Autoimmunity发表特约综述，基于最新循证证据，梳理痛风缓解的定义、影响因素及实现长期缓解的综合管理策略，为临床医生提供清晰的实践参考。

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研究背景

痛风是全球最常见的炎症性关节炎，其发病率随年龄增长而上升，且与多种共病相关。尽管长期高尿酸血症是其核心风险因素，且遗传背景复杂，但痛风现已被认为是一种可治愈的疾病。其临床以急性痛风发作（常累及下肢关节）为特征，严重影响生活质量，管理不当可进展为慢性痛风性关节炎。治疗核心在于长期降尿酸治疗，将血清尿酸水平维持在6 mg/dL以下，此举可有效减少发作。当前，评估体系已从单一的尿酸指标，发展为结合缓解标准和疾病活动度评分的综合工具。本文旨在系统阐述痛风发作的诱因，总结实现疾病完全控制的证据，并规划患者的长期管理策略。

内容简介

实现缓解的八大挑战：识别并管理发作诱因

痛风发作是痛风的典型临床表现，其经典特征为突发性剧烈疼痛的急性炎症性关节炎，最常累及下肢关节。痛风发作通常具有自限性，可在1~2周内自行缓解。多种因素可诱发痛风发作，因此医患双方充分认知这些诱因对有效预防至关重要。已知的诱发因素包括：

1. 核心因素：血清尿酸水平

血清尿酸水平是痛风发作最核心的决定因素，其数值越高，发作风险及严重程度（包括住院风险）也显著增加。将血清尿酸水平持续控制在6 mg/dL以下，可有效预防发作并带来长期获益。其根本机制在于，高尿酸水平不仅直接促使尿酸盐结晶形成，还会激活体内的炎症信号通路，从而诱发急性关节炎。

2. 治疗相关：降尿酸治疗的启动与停药

启动和调整降尿酸治疗初期，可能因血尿酸水平波动而增加痛风发作风险，而擅自停药则会导致发作风险急剧升高。因此，临床推荐采用低剂量起始、缓慢滴定的给药策略，并强调长期坚持治疗，以平稳控制尿酸，避免因浓度变化激活炎症反应而诱发急性发作。

3. 预防中断：停用预防性药物

过早停用秋水仙碱等预防性药物，即使患者尿酸已达标，仍可能导致痛风发作风险在治疗后期（6~12个月）出现高峰。因此，临床应考虑延长预防疗程至6个月以上。此外，低剂量秋水仙碱兼具心血管保护作用，这使得其长期使用的决策应基于医患共同讨论，综合评估痛风控制与心血管获益。

4. 外源影响：饮食与药物

饮食与药物是诱发痛风发作的重要外部因素。酒精（所有种类）及啤酒、海鲜等七类饮食可明确升高尿酸、增加发作风险，且酒精的影响尤为显著。同时，低剂量阿司匹林、利尿剂及乙胺丁醇等常用药物也会提升痛风发作概率，临床处方时需综合评估。

5. 共病管理：慢性疾病

高血压、肥胖、糖尿病等常见慢性疾病是痛风发作的重要诱因。这些疾病主要通过引发全身性炎症和损害肾脏尿酸排泄功能，共同导致痛风发作风险显著升高。

6. 特殊时期：术后干预

术后阶段，特别是血清尿酸水平急剧下降时，会显著增加痛风发作风险。随着术后时间推移及尿酸水平趋于稳定，发作频率将逐渐降低，表明血清尿酸水平的动态变化是术后痛风发作的关键决定因素。

7. 环境因素：气候条件

气候条件显著影响痛风发作，其中日均温度的逐日变化是春季发作风险升高的关键环境因素。高温低湿度的天气会进一步增加风险，而其他季节性生理指标的变化尚需更多证据证实其直接关联。

8. 认知差距：医患认知不足

医患双方对痛风管理的认知不足，是导致治疗失败和痛风发作的关键间接因素。医生对达标治疗和预防性用药的忽视，以及患者对疾病可控性的误解和因负面体验而停药，共同导致尿酸控制不佳，从而显著增加发作风险。

痛风缓解的新定义：从复杂到简化

痛风的治疗目标已从控制急性发作，提升至追求临床缓解乃至临床治愈，其中“缓解”强调疾病活动度降至最低，而痛风的“治愈”特指体内尿酸盐结晶彻底溶解并阻止新晶体形成。为实现这一目标，目前已发展出综合性的痛风活动评分与缓解标准，其核心评估维度均围绕炎症活动与尿酸盐负荷两大关键病理环节展开。

为便于临床广泛应用，简化缓解标准应运而生，主要依据三项客观指标：无痛风石、12个月内无发作，以及血清尿酸持续低于6 mg/dL。值得注意的是，患者对缓解的体验更侧重于主观感受，如无症状困扰、无需严格忌口、精神上不再受疾病困扰，并且多数患者认为应将“12个月”作为判断缓解的合理时长。然而，实现缓解仍面临诸多挑战，包括基线尿酸盐沉积过多、痛风石广泛（≥5个或位置深在）、患者用药依从性差及失访率高等。因此，在临床实践中，医生在应用相关标准前，需首先确保患者充分理解“痛风发作”等核心概念，从而共同推动疾病的有效控制，最终帮助患者回归高质量生活。

实现长期缓解的临床路径

痛风长期控制的核心是严格执行"达标治疗"策略，即通过持续维持血清尿酸<6.0 mg/dL来溶解尿酸盐沉积并实现临床治愈。尽管该策略能有效减少发作和痛风石，但受患者年龄、基础尿酸水平、治疗依从性等多因素影响，临床达标率仍不理想。成功实施需遵循四大原则：明确痛风可治性、设定尿酸达标目标、强化医患共同决策并坚持长期随访管理。

为实现并维持缓解，临床管理应遵循以下原则：

1. 基石：强化患者教育与共同决策

有效的痛风管理建立在扎实的疾病教育基础上，核心是让医患双方共同理解并落实：通过饮食控制、减轻体重等生活方式干预，配合急性期自我处理（如冰敷）和长期坚持降尿酸治疗，最终实现血清尿酸水平的持续达标。

2. 靶心：设定个体化血清尿酸目标

痛风治疗需个体化设定血清尿酸目标：多数患者应<6 mg/dL，而难治性或痛风石患者需<5 mg/dL。同时，应避免血清尿酸水平长期过低（<3 mg/dL），以平衡疗效与潜在风险。

3. 核心：长期、规范的降尿酸治疗

痛风长期管理的核心在于系统化、个体化的降尿酸治疗。临床上主要使用抑尿酸生成剂（如别嘌醇、非布司他）和促尿酸排泄剂（如苯溴马隆）两大类药物，并提倡“两阶段疗法”：先以血清尿酸<6 mg/dL为目标溶解已存在的尿酸盐晶体，后长期维持此水平以预防新晶体形成。为确保疗效与安全，别嘌醇应遵循“起始缓慢、逐渐加量”原则，尤其需警惕其可能引发的严重超敏反应，在高风险人群中建议进行HLA-B*58:01基因筛查。为应对ULT启动初期可能诱发的痛风发作及患者依从性差的问题，强烈推荐在起始阶段联用秋水仙碱等药物。此外，一些合并症用药如氯沙坦、非诺贝特和SGLT2抑制剂等也兼具降尿酸作用，可协同管理。

4. 新策略：融合“达标治疗”与“溶解治疗”

为提高患者依从性与医患共识，新兴的“溶解治疗”策略借助影像学技术直观展示尿酸盐晶体的溶解过程，使治疗目标可视化；在资源有限地区，则可借助痛风石缩小等临床迹象进行替代评估。总之，痛风的成功管理需融合“达标治疗”与“溶解治疗”策略，结合简化缓解标准，并通过医患共同决策，最终实现疾病的长期稳定控制（图1）。

图1：痛风“达标治疗”与“溶解治疗”策略同简化缓解标准相结合的临床实践示意图。

结论

痛风是一种可通过系统管理实现长期缓解的疾病。临床医生应掌握简化缓解标准，深刻理解多因素诱因，并将“达标治疗”与“溶解治疗”策略有机结合，为患者制定个体化方案。

未来，研究需致力于完善缓解标准，明确秋水仙碱的心血管获益，并通过对医患认知的干预，共同推动痛风管理的进步。

欢迎引用

How to cite: Towiwat P, Li Z. Long-term remission in gout: challenges and future opportunities. Rheumatol Autoimmun 2025; Published ahead of print. doi:10.1002/rai2.70027