编者按
抗磷脂综合征是一种系统性自身免疫性疾病，其特征为血栓事件和/或病态妊娠，伴有持续抗磷脂抗体阳性。血栓性抗磷脂综合征主要表现为静脉、动脉或微血管血栓形成，其中灾难性抗磷脂综合征患者表现为累及多器官的血栓形成。产科抗磷脂综合征可出现反复流产、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫及子痫。《新英格兰医学杂志》（NEJM）5月24日专文全面总结了抗磷脂综合征的诊断和治疗现状。本刊邀请北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科栗占国教授对此进行了述评。
风湿消息
NEJM综述：抗磷脂综合征诊疗最新进展，观念在更新
NEJM综述：抗磷脂综合征诊疗最新进展，观念在更新
栗占国*，李春
北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科
*通讯作者
抗磷脂综合征（APS）临床常见，且表现复杂，部分重症患者治疗棘手，临床预后差。APS可以出现多脏器受累以及病变快速进展，临床上误诊或延迟诊断的现象非常普遍。因此，临床医生应对其高度重视。为了临床医生特别是风湿病专科医生能更好地了解APS，NEJM近日专文评价和分析了APS临床及基础研究的最新进展，对临床实践有重要的指导意义[1]。
随着临床研究的进展，已经发现一些具有重要临床价值的表现并未被纳入APS分类标准，包括溶血性贫血、血小板减少、心脏赘生物、网状青斑、青斑样血管病变、血栓性微血管病变、慢性血管闭塞性病变、认知功能障碍和皮质下白质病变等。临床上，若仅关注血栓形成和病态妊娠，会使大量患者诊断延误或漏诊。最近，新的APS分类标准正在制定中，有可能纳入上述临床表现，这将更有利于APS的早期识别及诊断。
磷脂抗体介导临床表现的可能发病机制概览
在APS的治疗方面，不少观点得到了进一步的研究证据支持。例如，对于没有自身免疫性疾病的单纯抗磷脂抗体阳性的患者，不推荐应用羟氯喹（HCQ）作为血栓形成的一级预防。针对雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、B细胞和补体的新治疗方法是临床研究的热点领域。
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研究显示，利妥昔单抗对APS引起的血小板减少、溶血性贫血、青斑样血管病变、抗磷脂抗体相关肾病及灾难性抗磷脂综合征有效。依库珠单抗（eculizumab，抗补体C5单克隆抗体）对APS病态妊娠及血栓形成有治疗作用，并对灾难性抗磷脂综合征有明显疗效。
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从发病机制及个案和小样本临床研究结果看，雷帕霉素对抗磷脂综合征有治疗作用，但是仍需要大样本临床研究证实。
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临床前探索性研究发现，他汀类药物及腺苷2A受体激动剂可能具有治疗作用，但需要在临床上进一步探讨。
值得一提的是，在APS的治疗中，“对血小板不低于50×109 /L者可不做干预”的建议缺乏依据。这些患者多处于疾病活动期，应积极进行个体化治疗才能改善症状，必要时可给予激素及免疫抑制剂治疗。对于血栓复发的患者，建议在抗凝治疗的基础上加用HCQ治疗，推荐剂量为每日200~400 mg；对于高危妊娠期APS患者，每日给予HCQ 400 mg的临床疗效优于200 mg [2]。 需要关注的是，较大剂量HCQ已用于临床[3]，但需要大样本长疗程的研究证实其安全性。对于传统免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯及硫唑嘌呤，建议临床医生根据患者的实际情况调整剂量。至于钙调磷酸酶抑制剂——环孢素及他克莫司，目前尚缺乏临床研究证据。由于其骨髓抑制的副作用相对较少，并且对免疫相关性血小板减少的疗效显著，可能在抗磷脂综合征并发血小板减少的治疗中有很好的应用前景，很值得进一步探讨[4]。
综上所述，该文评述了有关APS的最新研究进展，肯定了该综合征临床诊断及治疗中的主要发现，但部分观点值得商榷，需要进一步研究。近年来，国内同道已在APS领域取得了不少研究成果，进一步的探索将加深对其诊治的认识，并促进患者预后的改善。
专家介绍
栗占国，教授，主任医师，博士生导师，北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科主任，风湿免疫研究所所长，北京大学风湿免疫学系主任，北京大学临床免疫中心主任，国家杰出青年基金获得者，973首席科学家，CMB杰出教授及吴杨奖获得者。
目前为中国免疫学会临床免疫分会主任委员，中华医学会风湿病学分会名誉主委，国际风湿病联盟（ILAR）和亚太风湿病联盟（APLAR）前主席， 《Clin Rheum》和《Int J Rheum Dis》副主编，《中华风湿病学杂志》总编，《中华临床免疫与风湿病》总编，《北京大学学报》（医学版）副主编，《Ann Rheum Dis》及《Nat Rev Rheum》等杂志编委。
长期从事风湿免疫病临床工作，主要研究方向为类风湿关节炎、系统性红斑狼、干燥综合征等自身免疫病的发病机制及免疫治疗。发表论文近600篇，在《Nat Med》、 《Immunity》、 《Nat Genet》、《Cell Host Microbe》、《Nat Rev Rheum》、 《Ann Rheum Dis》等杂志发表论文200余篇。主编（译）和参编了《类风湿关节炎》、《风湿免疫学高级教程》、《凯利风湿病学》等风湿病学专著30余部。
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参考文献
[1] Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med 2018;378:2010-21.
[2] Ruffatti A, Tonello M, Hoxha A, et al. Effect of Additional Treatments Combined with Conventional Therapies in Pregnant Patients with High-Risk Antiphospholipid Syndrome: A Multicentre Study. Thromb Haemost 2018;118:639-46.
[3] Furst DE, Lindsley H, Baethge B, et al. Dose-loading with hydroxychloroquine improves the rate of response in early, active rheumatoid arthritis: a randomized, double-blind six-week trial with eighteen-week extension. Arthritis Rheum 1999;42:357-65.
[4] Merrill JT. Cyclosporin A in antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2003;5:382.
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