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  风湿病知识

一文详解| 强直性脊柱炎:从诊断到治疗

一文详解| 强直性脊柱炎:从诊断到治疗

 

【什么是血清阴性脊柱关节炎?

 

血清阴性脊柱关节炎是一组互相关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统性疾病,包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、赖特综合征、银屑病性关节炎、炎性肠病关节炎等。存在以下共同特点:(1)有家族聚集倾向;(2)与HLA-B27有不同程度的关联;(3)类风湿因子阴性。

【强直性脊柱炎遗传吗?】    `
 

 

强直性脊柱炎的发病与HLA-B27基因密切相关,并有家族发病倾向,但它不是一种遗传病。携带HLA-B27基因的人群与HLA-B27阴性的人群相比,发生强直性脊柱炎的比率明显增高,同样,强直性脊柱炎患者HLA-B27基因的阳性率高达91%,而正常中国人群中,HLA-B27基因的阳性率仅为4-5%。但是,绝大多数HLA-B27阳性患者并不发生强直性脊柱炎,而少部分的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性。因此,不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎,而HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎。但是HLA-B27是诊断强直性脊柱炎的重要指标。

【什么样的临床表现应怀疑为强直性脊柱炎?

过去认为强直性脊柱炎在男性多发,近期研究提示男、女之比为2:1~3:1。但女性患者常常起病隐匿,症状不典型,病情较轻。临床上出现以下表现时,应怀疑强直性脊柱炎的可能:

(1) 间断的腰背部或下腰部疼痛和(或)发僵,晨起时僵硬明显,活动后好转;随病情的发展常伴有夜间疼痛加重和翻身困难,影响睡眠,以后发展为持续性。(2) 不对称的下肢大关节的关节炎。发病以膝、踝和肩关节为常见部位。(3)  肌腱末端炎较常见,如跖底筋膜炎和跟腱炎、表现为足跟痛或足底刺痛。(4)  臀部或腹股沟区痛。

(5)  眼的色素膜炎、结膜炎。

(6)  骶髂关节和椎旁肌肉压痛阳性,脊柱各方向运动受限。

(7)  胸廓扩张范围缩小及颈椎后突。

 

【强直性脊柱炎的临床表现有哪些?

强直性脊柱炎受累的关节包括中轴关节(骶髂关节、髋关节及脊柱关节)和外周关节。

(1)  骶髂关节  位于臀部上方,表现为间断的或持续的腰骶部或臀部疼痛和发僵,常伴有夜间疼痛加重或翻身困难,影响睡眠。晨起时僵硬症状明显,活动后可以缓解,查体可以发现双侧骶髂关节区压痛明显。

(2)  脊柱  累及脊柱,包括腰椎、胸椎和颈椎,患者常主诉有腰背部疼痛及腰部的活动受限,体检可以发现腰部各方向活动均有不同程度的受限;腰椎脊突压痛阳性,椎旁肌肉痉挛,压痛明显,晚期肌肉萎缩,脊柱完全强直,僵硬如弓,给患者生活和工作带来极大困难。

(3)   外周关节  30~40%脊柱炎以外周关节受累为首发症状,女性及青少年较常见。以膝、髋、踝和肩关节受累居多,肘、手及足的小关节偶有受累,呈非对称性,单关节或下肢大关节受累者居多,除髋关节外,外周关节炎常为一过性的,几乎不引起骨质破坏,很少发展为关节变形。髋关节受累者表现为局部疼痛,活动受限,屈曲痉挛,可发展关节强直,是本病致残的主要原因。
【为什么需要关注强直性脊柱炎的全身(关节外)表现】

 

强直性脊柱炎是一种全身性疾病,年轻人发病,致残率高,给患者和家庭带来极大的负担。值得关注的是,强直除了导致关节骨骼病变以外,还常常累及全身多个脏器系统。最容易受累的系统包括胃肠道和眼部,这些部位的病变往往起病隐匿或容易误诊,常常不容易跟强直性脊柱炎联系起来,导致很多患者错过了最佳治疗时机,使得疾病加重,控制起来尤其困难。实际上,这些关节之外的表现对人体的损害甚至超过了骨与关节病变,造成患者生活质量降低。
【强直性脊柱炎的全身(关节外)关节外表现有哪些】

强直性脊柱炎最主要的关节外表现包括:炎性肠病,急性虹膜炎以及银屑病。国外的大样本临床观察结果显示:随着病程的延长,随着患病时间的延长,将会有越来越多的患者出现炎性肠病和急性虹膜炎发作。但出现银屑病的患者似乎并没有太大的变化。对患者的生活、工作及身体健康影响最大的也是急性虹膜炎及炎性肠病。其他不多见的关节外表现包括:肺尖纤维化、心脏瓣膜病变及主动脉根部病变、肾脏病变等。

【如何早期关注关节外表现】

炎性肠病指的是一种慢性肠道炎症,患者可能会出现腹痛、腹泻、脓血粘液便,因此出现这些症状的患者应该去消化科进行系统筛查。强直性脊柱炎合并炎性肠病的患者有以下高危因素:年轻男性,病程较长,病情较为活跃,出现脊柱活动受限。因此,符合上述特点的患者更应该关注消化道症状。该文献的数据显示,46%的患者会出现内镜(肠镜)下病变,其中相当比例的患者并没有临床症状。因此,即使没有明显的临床症状,患者也应该注意胃肠道保护,并关注自己的相关表现,及时到医院进行检查。

在临床工作中,相当多的患者会出现眼部干涩,眼睛不舒服,甚至一过性的视物不清,但是这些并不是急性虹膜炎的表现。急性虹膜炎一般是单眼发病,突然出现眼睛疼痛、怕光、不敢睁眼,甚至有些患者会出现视力下降。经过积极的眼药水的治疗或者局部治疗,绝大多数患者可以恢复,但容易反复发作。

因此,我们的病人需要关注以上表现,需要时可以到医院咨询医生,有相关症状要及时就诊。

【小知识——炎性肠病】

炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病。它并不是单一的一种疾病,而是一组疾病的总称,主要包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。IBD并发症多,它们会使肠道的黏膜表面变得粗糙和糜烂,且需要终身治疗。患者常会腹痛、腹泻、便血、体重下降甚至肠梗阻。近年来,其发病率在我国和亚洲呈上升的趋势。

【强直性脊柱炎的主要病因有哪些?

强直性脊柱炎的发病与遗传因素有关。研究证明,HLA-B*2702、HLA-B*2704和HLA-B*2705等是本病的易感基因。环境因素中,感染和强直性脊柱炎的发病最为密切,特别是肠道及泌尿系统的克雷白杆菌和衣原体感染。

【哪些检查可提示有骶髂关节炎?

骶髂关节炎是强直性脊柱炎的主要临床表现之一,以下检查可提示骶髂关节炎的可能:

查体:

(1) 直接压迫骶髂关节时,患者感到有局部的疼痛;

(2) “4”字试验时,患者臀部出现疼痛;

(3)  骨盆侵压试验时,患者感到臀部疼痛。

 

影像学检查是帮助诊断骶髂关节炎的主要方法:

(1)   X线摄片是最实用而可靠的方法。正位片和双斜位片上,典型的骶髂关节炎可表现为关节面模糊、软骨下骨密度增高、骨质糜烂、囊状改变、关节边缘呈锯齿状等。晚期可表现为关节间隙变窄甚至消失、融合。

(2)   CT、核磁(MRI)对早期的骶髂关节炎的诊断较X线敏感,且假阳性率低。

(3)  放射性核素骨扫描可见双侧骶髂关节的核素浓聚,对诊断有帮助。(4)   超声检查有助于发现骶髂关节及外周关节的炎症,是方便易行的检查方法。

 

【如何诊断强直性脊柱炎?

当患者有腰背痛病史,并出现活动后疼痛缓解、休息不能减轻;腰椎在前后和侧屈方向活动受限、胸廓扩张范围缩小时,应高度怀疑强直性脊柱炎。X线或CT提示骶髂关节骨质破坏支持强直性脊柱炎的诊断, 核磁提示的骶髂关节炎是早期诊断该病的重要方法。血液检查,包括HLA-B27也是重要的手段。目前该病的诊断标准主要有修订的1984年纽约标准和2009年ASAS标准。

【影响强直性脊柱炎预后的因素有哪些?

轻型强直性脊柱炎患者的存活期和一般人无差别。然而骨折、心血管系统受累、肾淀粉样变性等严重的并发症状会使某些患者的生存期缩短。

影响预后的因素有:

(1) 受教育水平低,对疾病认识不足;

(2) 没有及时正规治疗;

(3) 合并色素膜炎及内脏受累者;

(4) 脊柱受累较早者;

(5)  髋关节病变严重者。

 

【药物治疗】

(一)  非甾体抗炎药:这些药物可减轻疼痛、晨僵及增加关节活动范围。应结合病情选用,用药2周效果不明显时,可换用其它品种。这类药物的不良反应包括胃肠道不适、溃疡、皮疹及肝肾损害,注意饭后服用,服药时戒烟戒酒。

(二)  改变病情的抗风湿药:此类药物有可能延缓或停止本病的进程。常用药物有柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶主要用以治疗外周关节炎为主的强直性脊柱炎,现认为对以中轴关节炎为主的强直性脊柱炎也有治疗作用。甲氨喋呤是一种叶酸拮抗剂,近年来国内外均有报道提示本品治疗强直性脊柱炎可能有效。治疗期间需严密观察药物对血细胞、肝、肾及肺的影响。
 

(三)  糖皮质激素:用于伴有虹膜睫状体炎者,需要局部甚至全身应用皮质激素治疗。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎对局部皮质激素治疗反应好。但不提倡全身使用糖皮质激素。

(四)  生物制剂:此类药物可迅速缓解关节肿痛、腰痛及晨僵,并可能延缓或停止本病进程。常用药物有依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等肿瘤坏死因子拮抗剂。对外周关节和中轴关节均有效。目前白介素-17及白介素-23的拮抗剂正在临床试验过程中。