早期类风湿关节炎应DMARD联合治疗
北京大学人民医院风湿免疫科（100044） 安媛

   类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节慢性炎症和骨质破坏为主要特征的全身性自身免疫病。我国近期进行的流行病学调查显示RA患病率为0.28%，致畸率约为52%，有三分之一患者因病停止工作，是临床上主要的致残性疾病之一。我国约有500万RA患者，严重影响了国民健康，降低患者的生活质量。

   有研究指出，RA病程超过3个月即可出现骨质破坏，超过75%的患者2年内即出现骨质破坏。因此在早期RA尽早的开始DMARDs的治疗是无可争议的，但是究竟是起始单药序贯治疗还是多药联合治疗仍存在一定的争议。随着近年来大量临床研究的进行，陆续发现单药序贯方法诱导RA病情缓解存在明显的不足，仅有5-15%的患者可以在初始治疗中获得缓解并维持缓解状态；而且随着前一个DMARDs应用时间的越长，随后换用的DMARDs效果越不佳，单药序贯治疗延误了相当多患者的治疗时机。

   因此，在早期RA患者中联合治疗的策略应运而生。联合治疗的原则是通过不同作用机制的药物进行治疗，同时避免药物不良反应叠加。不同的联合治疗方案各有优缺点。多项早期RA的临床研究结果显示联合治疗可以改善临床症状，延缓放射学损害进展，改善关节功能并减少致残率。而且发现“下台阶”的方案较“上台阶”方案而言可以更快、更有效的抑制炎症。COBRA研究表明接受MTX、SASP和Pred联合治疗6 个月的患者，在5年后也比单一应用SASP的患者放射学损害进展慢。Fin-RA Co研究表明，在起始的两年接受MTX、SASP、HCQ和Pred联合治疗较接受单一DMARDs序贯治疗的患者在5年后的放射学损害进展慢。英夫利昔单抗与MTX联合治疗与单一应用MTX相比，2年时可以明显阻止放射学进展。

   尽管合治疗的优势很明显，但是，是否所有的早期RA患者都均需要接受联合治疗呢？2008年美国风湿病学会（ACR）在新的RA指南中首次提到了预后相关因素。2011年ACR明确提出了提示RA预后不良的临床指标，包括：关节外损害，如血管炎、类风湿关节炎肺损害等；影像学提示骨侵蚀病变；关节功能受限、类风湿因子（RF）阳性和（或）抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性。建议根据RA的病程、初始治疗反应及预后不良因素来进一步细化治疗策略，强调DMARDs的联合应用，以达到缓解疾病和降低疾病活动度为治疗目标。