类风湿关节炎

作者：北京大学人民医院风湿免疫科     时间：2012-6-9 22:09:00     浏览次数：5534 次

类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病，男女发病率约为1：3。其特征是对称性多关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节的疼痛、肿胀及晨僵最为常见。患者可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可查到多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿关节炎可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。
诊断要点：
1、疑诊：出现对称性多关节疼痛，伴有关节肿胀，尤以小关节受累者，晨僵时间大于半小时。
2、确诊：目前应用最广泛的是1987年美国风湿病学会制订的类风湿关节炎分类标准，该标准列举了7项指标：（1）晨僵。持续至少1小时；（2）关节炎。至少3组关节肿胀或积液。这些关节应涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组关节中至少3组；（3）手关节炎。即关节肿胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节；（4）对称性关节炎。即同时出现左、右两侧的对称性关节炎；（5）皮下结节；（6）类风湿因子阳性；（7）手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。上述的1-4项必须持续超过6周。符合上述7项中至少4项者可诊断为类风湿关节炎。
3、2010ACR/EULAR早期RA分类标准

2010年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统（RA分类标准积分表）

注：6分或以上确定诊断为RA 

注：① 该分类标准针对的是新发病例。除此之外，存在典型RA的侵蚀性关节表现，既往符合2010分类标准的患者应诊断为RA；长期关节炎患者，包括疾病已稳定者（经过治疗或未治疗），如回顾病史，既往满足2010年标准也应诊断为RA。② 不同临床表现的患者鉴别诊断不同，可能包括系统性红斑狼疮、银屑病性关节炎和痛风等。如不清楚应鉴别的疾病，需就诊于风湿病专科医生。③ 尽管积分小于6分不能确诊为RA，这部分患者随诊过程中再次评分可能满足诊断。④ 关节受累指的是关节肿胀或压痛，影像学证实的滑膜炎。远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节不计数。⑤ 大关节指的是肩、肘、髋、膝和踝关节。小关节指的是掌指关节、近端指间关节、第2-5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。⑥ ＞10个关节（至少1个小关节）是指至少累及1个小关节，其他关节可以包括大、小关节的任意组合，以及其他未特别列出的关节（如颞颌关节、肩锁关节和胸锁关节等）。⑦ 抗体低滴度阳性指的是滴度高于正常，但在3倍以内；高滴度阳性指的是滴度高于正常3倍以上。如RF未测滴度，阳性应按低滴度RF计分。⑧ ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体。

常见的鉴别诊断：
骨关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、反应性关节炎等。

治疗：：
类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节的炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能及达到病情完全缓解。

治疗原则应包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案、功能锻炼。

（一）患者教育：使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。

（二）一般治疗：一般说来，在关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意关节的功能锻炼。此外，理疗、外用药对缓解关节症状有一定作用。

（三）药物治疗：方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及中药等。
1、非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期患者。
2、改变病情抗风湿药（DMARDs）：又被称为二线药物或“治本药物”。常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、环孢素A等。
3、云克。
4、糖皮质激素：激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：（1）类风湿血管炎，包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。（2）过渡治疗，在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素缓解病情。（3）经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者。（4）局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。
5、生物制剂：目前在类风湿关节炎 的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了不错的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了一定的作用。
6.植物药。

（四）免疫净化：类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，以去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。

（五）功能锻炼：必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。

（六）外科治疗：
经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。

（陈适）