干燥综合征

作者：北大风湿     时间：2012-6-9 22:13:00     浏览次数：1512 次

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一个主要累及泪腺及唾液腺等外分泌腺体为特征的慢性炎症性自身免疫病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现的多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。

本病分为原发性和继发性两类，前者指不具有另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的SS。后者是指发生于另一诊断明确的CTD，如：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）等的SS。

干燥综合征在我国人群的患病率为0.29%-0.77%，在老年人群中患病率为3%-4%。本病女性多见，男女比为1:9。该病可发生于任何年龄，但多在40岁-50岁的绝经期妇女。

诊断要点：
按照2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下：

 

 

表1 干燥综合征分类标准的项目

I、口腔症状：3项中有1项或1项以上

      1．每日感口干持续3个月以上；

      2．成年后腮腺反复或持续肿大；

      3．吞咽干性食物时需用水帮助。

II、眼部症状：3项中有1项或1项以上

      1．每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；

      2．有反复的砂子进眼或砂磨感觉；

      3．每日需用人工泪液3次或3次以上。

III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性

      1．Schirmer I 试验（＋）（£5mm/5min）；

   2．角膜染色（＋）（³4 van Bijsterveld计分法）。

IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶³1（指4mm²组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。

V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；

   1．唾液流率（＋）（£1.5ml/15min）；

   2．腮腺造影（＋）；

   3．唾液腺同位素检查（＋）

VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）

 

表2  上述项目的具体分类

1．原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：

1. 符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身抗体）；
2. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。

2．继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。

3．必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。

 

鉴别诊断：
（1）其他结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎。（2）主要与具有口干、眼干症状的其他疾病鉴别。①因淋巴瘤、淀粉样变、血铁素病浸润唾液腺、泪腺的实质而发生的干燥。②因糖尿病、胰腺炎、肝硬变、高三酰甘油血症造成的口干。③病毒感染性疾病：如HTLV-1，HCV及HIV感染引起的干燥症状。④其他：放疗后，结节病，多发性硬化。⑤药物引起的口眼干燥。

治疗：
目前对原发性干燥综合征的治疗目的主要是缓解患者症状、阻止疾病的发展和延长患者的生存期，尚无可以根治疾病的方法。

治疗原则：①替代治疗；②刺激分泌腺的残余功能；③系统治疗。
1．对症治疗
（1）口干燥症：
①牙齿护理，定期口腔科检查。停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。
②使用含氟的牙膏。
③不建议将含糖的食物滞留在口腔中太长时间。
④经常咀嚼口香糖会刺激唾液分泌，建议使用无糖口香糖。
⑤可以服用刺激腺体分泌的药物，如环戊硫酮等，使唾液分泌增加，以减轻口干症状。
⑥使用保持口腔湿润的制剂，如百澳素系列保健。

（2）干燥性角结膜炎：医疗上通常使用人工泪液滴眼，以缓解眼干症状，保护眼结膜和角膜不受损伤。
常用的人工泪液有以下几种类型：
①含有聚乙烯醇或甲基纤维素的标准人工泪液。
②不含防腐剂的人工泪液。
③含0.1%的右旋糖酐或1%的羟甲基纤维素的人工泪液，具有较高的粘稠性，这种制剂在症状加重时有显著效果，但可能引起某种程度的视物模糊。
④润滑药膏和羟丙基纤维素嵌入物，特点是有效时间长，但会留下残余物，引起视物模糊，通常在夜间睡前使用。
⑤血清制品。比如小牛血清提取物，酸碱度与泪液相同，含有离子成分，比如钙离子，磷离子等，同时起到润滑作用，副作用较少。

（3）肾小管酸中毒合并低钾血症：补充氯化钾，可口服钾盐（枸橼酸钾或缓释钾片），大部分患者需终身服用。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。

（4）肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药，如芬必得、消炎痛等治疗，由于侵蚀性关节病变罕见，所以没有必要常规使用改善疾病的抗风湿药物，但羟基氯喹可用于缓解pSS患者的疲劳、关节痛和肌痛等症状，在少见的情况下，可能需要短程使用小剂量糖皮质激素以缓解关节剧痛等症状。

2．改善外分泌腺体功能的治疗
当使用唾液或泪液替代治疗效果不满意时，可使用毒蕈碱胆碱能受体(Muscarinic receptors) 激动剂，刺激外分泌腺分泌。目前常用的药物有皮罗卡品和Cevimeline（但是国内尚没有）。

3．免疫抑制和免疫调节治疗
系统损害者应根据受损器官及严重程度进行相应治疗。对于有重要脏器受累的患者，应使用糖皮质激素治疗，对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。

由于pSS是一自身免疫性疾病,疾病早期又以B淋巴细胞增生为主,因此高免疫球蛋白血症是pSS的免疫学异常一个重要特点,pSS中高免疫球蛋白血症常提示疾病可能处在活动进展期,所以很多医师认为对于高免疫球蛋白血症，而无系统损伤的患者同样应给予全身积极的免疫抑制治疗,包括糖皮质激素和疫抑制剂的治疗，以免疾病进展出现系统受损。但是血清免疫球蛋白达到什么样的水平才给予治疗无法达成一致。

（1）糖皮质激素：对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞减少尤其是血小板减低、肌炎等要给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素剂量应根据病情轻重决定，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。肾小管酸中毒的患者主要是替代疗法，但是如果是新发病例，特别是肾脏病理显示为小管及其周围以炎性病变为主的，也可以考虑激素疗法或加免疫抑制剂的治疗。

（2）羟基氯喹：可以降低SS患者免疫球蛋白水平。在一些研究中也可以改善唾液腺功能。根据目前的临床资料，当患者除口眼干的症状外，还出现关节肌肉疼痛、乏力以及低热等全身症状时，羟基氯喹是一个合理的治疗选择。

（3）其他免疫抑制剂和免疫调节剂：对合并有重要脏器损害者，宜在应用糖皮质激素的同时加用免疫抑制剂，常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢霉素、环磷酰胺，其中环磷酰胺最常用。对于出现神经系统受累或血小板减少的患者可用静脉用大剂量免疫球蛋白(IVIG)，需要时可以重复使用。如果出现由pSS导致的中枢神经系统病变，应该采用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，同时应用环磷酰胺。对于合并原发性胆汁性肝硬化的患者应使用熊去氧胆酸治疗。

除上述治疗外，局部用环孢素乳化剂滴眼和口腔含服小剂量干扰素，口干和眼干症状均有缓解，而没有出现明显的不良反应，目前国内尚未得到应用，需要进一步研究。

4.生物制剂
自身反应性B细胞的异常激活是SS发病的重要因素之一。目前有越来越多的临床试验表明，使用抗CD20（Rituximab--美罗华、抗CD20单克隆抗体）和抗CD22抗体（Epratuzumab--人源化抗CD22单克隆抗体)进行B细胞清除治疗可以改善SS病情。

(何菁)