风湿热

作者：     时间：2012-9-4 15:46:00     浏览次数：1230 次

风湿热（rheumatic fever, RF）是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病（rheumatic heart disease）或风湿性心瓣膜病（rheumatic valvular disease）。

本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。发病可见于任何年龄，最常见为5-15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极为少见。男女患病机率大致相等。流行病学研究显示：A组乙型溶血性链球菌感染与风湿热密切相关，并且感染途径也至关重要，链球菌咽部感染是本病发病的必要条件。发病率的高低往往与生活水平有关，居室过于拥挤、营养低下和医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病的流行。上世纪中期世界各国RF发病率明显下降，尤其是发达国家，但近20年RF发病率开始回升，且城市中产阶级、比较富裕家庭的儿童发病高，说明急性风湿热的流行病学规律在发生改变。而且随着流行病学的变化，RF的临床表现也发生变异，暴发型少，隐匿型发病较多，轻度或不典型病例增多。

诊断要点：

表-1 修订Jones诊断标准（美国心脏协会1992）

※如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现；

﹟如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现。

如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。

鉴别诊断：
类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、其它反应性关节炎、结核感染过敏性关节炎（Poncet病）、亚急性感染性心内膜炎、病毒性心脏炎。

治疗：
治疗目标包括： 1、清除链球菌感染，去除诱发风湿热的病因；2、控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解；3、处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。

具体治疗措施：
1、一般治疗注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。

2、消除链球菌感染灶目前公认苄星青霉素是首选药物。

3、抗风湿治疗对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松。抗风湿疗程，单纯关节炎为6~8周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。

4、亚临床心脏炎的处理：既往无心脏炎病史，近期有过风湿热，只需定期追踪及坚持长效青霉素预防，无需特殊处理。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检查（如血沉、抗心肌抗体或ASP、PCA等）、超声心动图、心电图及体征的变化而制定具体治疗措施：①如仅有轻微体征改变而上述各项检查正常者，无需抗风湿治疗，应继续追踪观察；②如实验室检查变化明显，但无其它原因解释，可试行2周的抗风湿治疗（一般用阿斯匹林），如2周后实验室检查恢复正常，则不需进一步处理，如实验室检查仍不正常，可再继续抗风湿治疗2周后复查有关项目，若仍不阴转，又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者，需进行正规抗风湿治疗；③如实验室检查、心电图、超声心动图均有明显的改变，而无其它原因解释者，虽无明显症状，应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗。

5、对有舞蹈病的患者：应尽量避免强光噪音刺激，在上述治疗基础上，首选丙戊酸，对于该药物无效或是严重舞蹈病如瘫痪的患者，应用利培酮治疗。其他多巴胺受体阻断药物如氟哌啶醇，也可能有用。现已有证据表明免疫抑制治疗，如静脉注射甲强龙，随后逐渐口服泼尼松，是有效的，尤其适用于那些上述药物治疗无效或不能耐受的患者。血浆置换和静脉注射丙种球蛋白现被作为试验性治疗。

6、并发症和合并症治疗在风湿热治疗过程中或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程中，激素及非甾类抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症和合并症的出现和加重。同时在治疗中，需警惕各种可能性的出现，及时加以处理，如心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。

7、二级预防：是预防风湿热复发或继发性风湿性心脏病。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每1~3周肌注苄星青霉素（按上述剂量）一次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌注一次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素或罗红霉素。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg/d，分两次服，第2~5天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继续用红霉素0.5g/d或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（体重＜27kg者），或1g，一日一次（体重≥27kg者）作长期预防。但要注意多饮水，定期复查血象，以防白细胞减少。继发预防期限：应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向，反复风湿热发作，有过心脏炎或遗留瓣膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终身预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。

（何菁）