第四章  血清阴性脊柱关节病

 

139．血清阴性脊柱关节病有哪些共同特征

血清阴性脊柱关节病（简称脊柱关节病）包括一组相互关联的多系统炎性疾病，主要累及脊柱关节、外周关节和关节周围组织，并可伴有各种特征性关节外表现。血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎（Reiter综合征）、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎等。

脊柱关节病的共同特征是：① 大部分患者血清类风湿因子阴性； ② 无类风湿皮下结节； ③ 脊柱痛或非对称性、以下肢关节为主的关节炎； ④ X线片显示的骶骼关节炎； ⑤ 各种脊柱关节病关节外表现为：银屑样皮疹或指甲改变、眼炎、口腔、肠道或生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、坏死性脓皮病和血栓性静脉炎； ⑥ 特征性病理变化主要发生在肌腱末端韧带附着于骨的部位，即肌腱端炎，而不是关节滑膜的炎症 ；⑦ 有家族聚集发病的倾向； ⑧ 与HLA-B27有一定的相关性，尤其是强直性脊柱炎和Reiter综合征。

 

140．什么是HLA-B27

    HLA-B27是经血清学测定的HLA-B位点的等位基因，是经典的HLA-位点编码的I类主要组织相容性复合物基因产物之一。表达在细胞表面的I类分子系由HLA-编码的重链、b2微球蛋白和内源性多肽形成的稳定的三聚体复合物，其分子量为44KD。现已证实HLA-B27有11个亚类，其中HLA-B2705是大多数非亚洲人群的主要亚类，而HLA-B2704则是中国人和许多其他亚洲人群最多见的亚类。

 

141．血清阴性脊柱关节病与HLA-B27的关系是什么

自20世纪70年代初发现强直性脊柱炎和HLA-B27密切相关以来，又相继发现其他一些脊柱关节病和HLA-B27相关，但是HLA-B27本身不是必须具备的发病因素，也不能诱发任何一种脊柱关节病。有一定数量的脊柱关节病患者为HLA-B27阴性，因此将这样一组疾病称为脊柱关节病而不称为HLA-B27相关疾病。表3. 脊柱关节病与HLA-B27的关系

疾病	HLA-B27阳性频率（%）
强直性脊柱炎	≥90
伴发色素膜炎或主动脉炎	近100
反应性关节炎（Reiter综合征）	50~80
伴发骶骼关节炎或色素膜炎	90
幼年脊柱关节病	80
炎性肠病	6~8
伴发外周关节炎	6~8
伴发脊柱炎	50
银屑病	6~8
伴发外周关节炎	6~8
伴发脊柱炎	50
正常人群（中国）	2~7

 

 

 

 

 

142. 微生物感染与血清阴性脊柱关节病发病有什么关联

 

 

微生物感染在血清阴性脊柱关节病的发病机制中的作用越来越受到重视。血清阴性脊柱关节病的发病机制不明，但其中之一的反应性关节炎显然和感染有关。反应性关节炎出现在远离感染的部位，发生于感染的同时或感染后不久。已知泌尿生殖系的沙眼衣原体感染或肠道耶尔森菌、沙门菌和志贺菌感染均可继发反应性关节炎，其中Reiter综合征的关节炎出现在肠道和泌尿生殖道感染后的1~4周。强直性脊柱炎的患者在病情活动期粪便中肺炎克雷白杆菌检出率增加，血清抗克雷白杆菌抗体水平增高，并发现HLA~B27和克雷白杆菌之间存在分子模拟现象，提示克雷白杆菌类似激发反应性关节炎的细菌。

 微生物或其成分通过血循环进入关节，微生物作为抗原激发免疫反应，并和局部产生的抗原致病菌抗体形成免疫复合物，再通过激活补体产生炎症反应和组织损伤。

 

143．HLA-B27与血清阴性脊柱关节病相关性的分子模拟学说是什么

 HLA-B27与脊柱关节病有密切关系。研究认为HLA-B27和不同的细菌产物之间有共同的抗原决定簇（即具有相似的抗原结构），当机体针对病原菌产生免疫应答时，由于二者存在有共同的抗原决定簇而致交叉反应，或者机体对病原菌产生免疫耐受，感染持续存在而致病。但是两者的分子模拟如何导致脊柱关节病所见的解剖学上的病变至今还不十分清楚。

 

144．强直性脊柱炎可遗传吗

 已经证实强直性脊柱炎的发病与HLA-B27密切相关，并有家族发病倾向，但它不是一种遗传病。携带有HLA-B27阳性基因的人群与HLA-B27阴性的人群相比，发生强直性脊柱炎的比率明显增高，同样，强直性脊柱炎患者的HLA-B27的阳性率在我国可高达91%，而正常人群HLA-B27的阳性率仅为2%~7%，普通人群强直性脊柱炎患病率约为0.1%，而强直性脊柱炎的患者的家系中的患病率可达40%。这说明，HLA-B27阳性者或有强直性脊柱炎家族史者，患强直性脊柱炎的可能性和危险性明显增加。但是，大约80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎，而大约10%的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性。因此，不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎，而HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎。

 

145．什么是反应性关节炎，它有哪些临床表现

反应性关节炎是指发生于机体的某一部位感染后，在远离感染的关节部位出现一种无菌性炎性关节病变。已知风湿热与A组溶血性链球菌感染有关，Reiter综合征常继发于志贺痢疾杆菌感染后，近年发现，沙门氏菌、衣原体、细菌或病毒感染所致的肠道或泌尿生殖系统病变均可引发反应性关节炎。

表现典型的反应性关节炎常发生于泌尿生殖系或胃肠道感染后2~4周，男性较女性多见，主要为非对称性少关节炎，以膝、踝和跖趾关节为最常见的受累关节，上肢关节亦可受累，表现为红、肿、热、痛，并有压痛及关节的主动和被动运动时疼痛。同时常累及肌腱、韧带或筋膜以及跟腱附着于跟骨的部位，引起足跟痛, 足跟痛是本病最常见而突出的表现之一。大约50%患者可以出现下背痛及臀部疼痛，可能是脊柱关节或骶髂关节受累所致。

常见的关节外表现可以帮助诊断，如男性尿道炎、女性宫颈炎、旋涡状龟头炎、口腔溃疡、主动脉炎及发热等。

 

146．如何诊断反应性关节炎

反应性关节炎无特异性的血清学诊断试验，目前常用的诊断标准为：

反应性关节炎诊断标准（Kinsley & Sieper, 1996）

1、   典型的外周关节炎：下肢为主的非对称性关节炎。 2、   前驱感染的证据： （1） 4周前有腹泻或尿道炎（实验室检查阳性有助诊断，但并非必备条件）。 （2） 无感染的临床症状，则必须有感染的实验室证据。 * 除外其它关节炎：如银屑病关节炎、感染性关节炎及晶体性关节炎等。

Ann Rheum Dis 1996, 55:564-570    

 * HLA-B27阳性、Reiter综合征的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏炎与NS病变等）或典型脊柱关节病的临床表现（下腰痛、肌腱端炎等）不是反应性关节炎的必备条件。

 

 

 

反应性关节炎诊断标准（Sieper & Braun, 1999）

 

 

1．   非对称性下肢为主的关节炎 2．   前驱感染的证据

J Rheumatology 1999, 26:1222-1224

注：（1）除外其它风湿病

   （2）感染证据包括：①发病前4周内有腹泻或尿道炎史；②便培养阳性；③晨尿和泌尿生殖道拭子查沙眼衣原体阳性；④抗耶尔森和抗志贺菌抗体阳性；⑤抗沙眼衣原体阳性；⑥PCR检查关节液衣原体DNA阳性。

下肢、非对称性少关节炎为主要表现的外周关节炎，伴以下情况之一者：

(1)       关节炎发病前的感染证据：① 关节炎发病前4周内有明显的腹泻或尿道炎的表现，并有实验室证据，但实验室感染的证据不是必备条件；② 如无明确的临床表现，则必须具备实验室感染的证据；

(2)       排除其他可以确诊的单关节炎或少关节炎，如脊柱关节病、感染性关节炎、晶体性关节炎、莱姆病及链球菌性反应性关节炎。

注意：反应性关节炎诊断时，HLA-B27不一定阳性，关节外的症状出现时应及时记录。

 

147．如何治疗反应性关节炎

反应性关节炎的对症治疗以非甾体类抗炎药物作为首选，包括有多种药物：双氯芬酸、舒林酸、阿西美辛、萘丁美酮等，起效较快，可根据个体反应情况选用。常用的慢作用抗风湿药物（改变病情药）有柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤。对伴有明确感染的病人，抗生素的应用是必要的，可以起到缩短病程和减轻病情的作用。大多数情况下，不需全身应用糖皮质激素，单关节炎严重者可选择关节腔内注射长效糖皮质激素。

 

148．哪些临床表现可怀疑为强直性脊柱炎

过去认为强直性脊柱炎在男性多发，近期研究提示男、女之比为2:1~3:1。但女性发病缓慢，症状不典型，病情较轻。临床上出现以下表现时，应怀疑强直性脊柱炎的可能：①间断的腰背部或骶髂部的疼痛和（或）发僵，晨起时僵硬明显；随病情的发展常伴有夜间疼痛加重和翻身困难，影响睡眠，以后发展为持续性。②不对称的下肢大关节炎或单关节炎，发病以膝、髋、踝和肩关节为常见部位。③肌腱末端炎较常见，如跖底筋膜炎和跟腱炎，表现为足跟痛或足底刺痛。④臀部或髋关节疼痛。⑤结膜炎。⑥骶髂关节和椎旁肌肉压痛阳性，脊柱各方向运动受限。⑦胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。

 

149．强直性脊柱炎的关节表现有哪些

强直性脊柱炎累及的关节包括中轴关节（骶髂关节及脊柱关节）和外周关节。

（1）骶髂关节  表现间断或持续的腰骶部或臀部的疼痛和发僵，常伴有夜间疼痛加重或翻身困难，影响睡眠。晨起时僵硬症状明显，活动后可以缓解，查体可以发现双侧骶髂关节压痛明显。

（2）脊柱  累及脊柱为腰椎向上到胸椎和颈椎，患者常主诉有腰背部疼痛及腰部的活动受限，体检可以发现腰部各方向活动均有不同程度的受限；腰椎脊突压痛阳性，椎旁肌肉痉挛，压痛明显，晚期肌肉萎缩，脊柱完全强直，僵硬如弓，给患者生活和工作带来极大困难。

（3）外周关节  约30%~40%的强直性脊柱炎以外周关节受累为首发症状，女性及青少年较常见。以膝、髋、踝和肩关节受累居多，肘、手和足的小关节偶有受累，呈非对称性，单关节或下肢大关节受累者居多，除髋关节外，其他的外周关节炎常为一过性的，几乎不引起骨质破坏，很少发展为关节变形。髋关节受累者表现为局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩，可发展为关节强直，是本病致残的主要原因。

 

150．强直性脊柱炎的关节外表现有哪些

    强直性脊柱炎的关节外表现有：

（1）肌腱端炎  肌腱或韧带在骨的附着部位及其附近组织的炎症，表现为足跟痛等。

（2）眼损害  约25%-30%的强直性脊柱炎患者伴有眼色素膜炎或结膜炎，可出现于强直性脊柱炎病程的任何阶段，可单侧发病，也可以双侧交替出现。反复发作可以导致视力障碍。其发生与疾病的活动有明显的相关性。

（3）心脏病变  见于3.5%~10%的重症强直性脊柱炎的患者，表现为主动脉瓣闭锁不全，心脏扩大及传导障碍，偶有心包炎及心肌炎。可有胸闷、憋气等症状。

（4） 肺部表现  表现为咳嗽、咳痰、咯血和气促，并发感染或胸膜炎时症状较重；X线上双肺上部肺野弥慢性浸润灶和肺间质纤维化；肺功能降低，为限制性呼吸功能障碍。

（5）肾脏损害较少见，表现为淀粉样变及IgA肾病

 

151．强直性脊柱炎的主要病因有哪些

强直性脊柱炎的发病与遗传因素相关。研究证明，HLA-B2702、HLA-B2704和HLA-B2705等是本病的易感基因。环境因素中，感染与强直性脊柱炎的发病最为密切，特别是肠道及泌尿系统的克雷白杆菌和衣原体感染。

 

152．什么是肌腱端炎

肌腱端炎也称肌腱端病，是指肌腱或韧带在骨的附着部分及其附近的炎症，是血清阴性脊柱关节病的常见症状，主要发生在跟腱、髂嵴、大转子、耻骨联合，坐骨结节、胫骨结节等部位。

 

153．哪些检查可提示有骶髂关节炎

骶髂关节炎是强直性脊柱炎的主要临床表现之一，以下检查可提示骶髂关节炎的可能：

（1）  查体：①直接压迫骶髂关节时，患者感到有局部的疼痛；②“4”字试验时，患侧臀部出现疼痛；③骨盆倾压试验时，患者感到臀部疼痛。

（2）  影像学检查  是帮助确诊骶髂关节炎的主要方法。

① X线摄片  是最实用而可靠的方法：正位片和双斜位片上，典型的骶髂关节炎可表现为关节面模糊、软骨下骨密度增高、骨质糜烂、可见囊状改变、关节边缘呈锯齿状。晚期可表现为关节间隙变窄甚至消失、融合。

② CT、MRI  对早期的骶髂关节炎的诊断较X线敏感，且假阳性率较低。

③  放射性核素骨扫描  可见双侧骶髂关节的核素浓聚，可以参考诊断。

 

154．强直性脊柱炎的分类诊断标准是什么

目前在国内外仍沿用1984年修订的纽约标准。此标准内容如下：①至少3个月下背痛的病史，活动后疼痛可缓解，但休息不能减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎2~4级或单侧骶髂关节炎3~4级。

第4条加上1~3条中的任何1条，可诊断为强直性脊柱炎。

 

155． 强直性脊柱炎与类风湿关节炎如何鉴别

强直性脊柱炎与类风湿关节炎是完全不同的两种独立的疾病：

（1）强直性脊柱炎  有明显的家族发病的倾向，男性明显多于女性，发病高峰年龄为20~30岁；外周关节表现为大关节为主的少关节炎，下肢多于上肢，呈现非对称性，主要侵犯骶髂关节，表现为骶髂关节炎及上行性的脊柱炎，无类风湿结节；关节外受累可表现为虹膜炎、色素膜炎、肺上叶纤维化；常有肌腱端炎（肌腱附着点炎），约90%患者HLA-B27阳性，而HLA-DR4/DR1多阴性，X线表现为骶髂关节炎 。

（2）类风湿关节炎  以女性多见，发病高峰为30~50岁；主要侵犯外周关节，以小关节为主，多关节受累，上肢多于下肢关节，呈对称性发病，骶髂关节几乎不受累；常见类风湿结节、肺间质纤维化、胸膜炎的表现；60%~70%的患者出现类风湿因子阳性，X线表现为侵蚀性（破坏性）关节的病变。

 

156．强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节病有何区别

强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节炎的区别见下表。

 

       强直性脊柱炎与其他血清阴性脊柱关节炎的区别

		强直性	脊柱炎	瑞特 综合征	银屑病 关节炎	肠病 关节炎	幼年 强直性脊柱炎	反应性 关节炎
性别分布	男>女	男≥女	女≥男	女=男	男≥女	男=女
发病年龄(岁)	青壮年	不定	任何年龄	任何年龄	<16	任何年龄
眼色素膜炎	+	++	+	+	++	+
尿道炎	+	+	—	—	—	+
外周关节	下肢常见	下肢常见	上肢>下肢	下肢>上肢	上肢或下肢	下肢>上肢
骶髂关节炎	几乎100%	<50%	约20%	<20%	<50%	50%
HLA-B27	90%	90%	20%	5%	20%	90%
肌腱端病	++	+	+	±	+	±
结膜炎	+	+++	+	+	+	+
皮肤受损	—	+	+++	—	—	—
黏膜受损	—	++	—	+	—	—
脊柱受损	+++	+	+	+	+	+
发病方式	缓	急	不定	不定	不定	急

 

157．目前治疗强直性脊柱炎有哪些药物

    主要包括非甾体类抗炎药和慢作用抗风湿药。

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）  具有消炎止痛、减轻晨僵及缓解肌腱痉挛的作用，它的作用较快，主要用于缓解症状，应用这类药物时应强调个体化，避免两种药物以上的合用，注意副作用。目前，常用的药物为“双氯芬酸”，“舒林酸”以及COX-2抑制剂“西乐葆”和“万洛”等，常见的副作用是胃肠道反应、皮疹、肾脏损害等。

（2）慢作用药物  用于控制病情的活动，抑制病变的发展。常用的有柳氮磺胺吡啶、氨甲蝶呤及莱来氟米特、羟氯喹等，其他如金制剂、D青霉胺、环磷酰胺、硫唑嘌呤、反应停等也可试用于强直性脊柱炎。目前主张慢作用药物的联合应用效果较好。常见的副作用有胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、口腔炎、血象改变、肝功能损害等，应用时应密切观察。

（3）肾上腺皮质激素  不主张应用激素，但在下列情况下可考虑：①合并有急性眼部病变如虹膜炎、葡萄膜炎，可以滴眼和口服。②非甾体类抗炎药无效时，可小剂量口服或局部注射糖皮质激素，不主张长期应用。

 

158．强直性脊柱炎在何种情况下需外科手术治疗

强直性脊柱炎患者的外周关节受累造成的关节间隙变窄、消失或关节强直，是强直性脊柱炎患者致残的主要原因。使患者生活、工作和学习发生很大的困难，甚至需长期卧床。为了改善关节的功能、缓解患者的痛苦，可选择人工关节置换术等外科手术治疗，严重的脊柱畸形可行手术矫正。

 

159．功能锻炼在强直性脊柱炎中的意义是什么

强直性脊柱炎患者应主动参与各种治疗，与医师合作进行功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最好功能位置，增强椎旁肌腱的力量和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。

 

160．影响强直性脊柱炎预后的因素

轻型强直性脊柱炎患者的存活期和一般人无差别。然而骨折、心血管系统受累、肾淀粉样变性等严重的并发症状会使某些患者的生存期缩短。

影响预后的因素有：①受教育水平低，对疾病认识不足，②没有及时正规治疗，③合并色素膜炎及内脏受累者，④脊柱受累较早者，⑤髋关节病变严重者预后差。

 

161．儿童强直性脊柱炎有何临床特点

儿童强直性脊柱炎同成人强直性脊柱炎相似，都有家族发病的倾向，大多数患者HLA-B27阳性，表现为肌腱端病，外周关节和中轴关节均可受累，也可有关节外表现。主要的特点为：①发病一般在8岁~16岁；②男性多发，男：女=7~8 : 1；③外周关节受累常见，髋关节受累后可致畸形和功能障碍，是影响预后的重要因素之一；④80%的儿童可有肌腱端炎；⑤可伴明显的全身症状：如发热、消瘦、乏力、食欲下降，肌肉萎缩、贫血等；⑥骶髂关节受累较成人轻。

 

162．女性强直性脊柱炎有何临床特点

女性强直性脊柱炎具有以下临床特点：①女性强直性脊柱炎的临床症状较轻；②女性外周关节受累较多见，而中轴关节受累相对较少；③可以出现耻骨联合受累的表现；④女性患者的预后较男性好。

 

163．HLA-B27阴性的强直性脊柱炎有何临床特点

HLA-B27阴性的强直性脊柱炎以非高加索人群多见，特点是：①发病晚，年龄18~50岁均可发病；②家族发病的倾向不明显；③很少伴发急性虹膜炎；④病情一般较HLA-B27阳性的患者轻。

 

164．什么是Reiter综合征

1916年Hans Reiter 描述了一例急性痢疾患者在发病8天后出现包括结膜炎、尿道炎和关节炎三联症为特点的疾病。此后人们逐渐发现志贺菌、沙门氏菌和弯曲菌所致的肠道感染、泌尿生殖道感染后，出现上述的症状。因此将这种以关节炎、尿道炎和结膜炎为特征的疾病命名为Reiter综合征（瑞特综合征）。

本病是一种致病微生物感染后的反应性关节炎，50%~80%的患者HLA-B27阳性，特别是伴有骶髂关节炎或色素膜炎的患者，具有血清阴性脊柱关节病的许多临床特点。

 

165．常见引起Reiter综合征的病因有哪些

Reiter综合征的确切病因尚不十分清楚。大多数学者认为感染是其主要病因，遗传及免疫因素等均参与本病的发生和演变。

（1）感染  本病大多发生于细菌性肠道感染以及非淋病性泌尿生殖道感染后，在患者的尿道、结膜、滑液和滑膜中曾经分离出沙眼衣原体，检测出特异性抗沙眼衣原体抗体。

（2）遗传  本病有家族发病的趋势，且患者亲属中骶髂关节炎及强直性脊柱炎的发病增加。50%~80%的瑞特综合征患者为HLA-B27阳性。

 

166．Reiter综合征常见的关节外表现有哪些

Reiter综合征常见的关节外表现主要有尿道炎、结膜炎、黏膜溃疡及其他全身表现。

（1）全身性不适  主要有发热、疲乏及肌肉疼痛等。

（2）尿道炎  见于68%的患者，表现为尿频和尿痛，可以伴有明显的脓性分泌物或稀薄水样渗出物，偶可出现血尿。查体尿道口可见红斑、水肿或浅表溃疡。约20%的患者可以出现前列腺炎、出血性膀胱炎、附睾炎及睾丸炎。

（3）  63%的患者可以出现眼部改变  表现为结膜炎，虹膜炎和角膜溃疡。结膜炎多为轻度的无痛性发红，分泌物增加，单侧或双侧受累，2~7天消退。虹膜炎较易发生于单侧，也可以双侧交替发作，持续1~2个月。有时可表现为浅层点状角膜炎、角膜溃疡、巩膜炎，视神经炎和球后神经炎。

（4）溢脓性皮肤角化病  为Reiter综合征的特征性皮疹，见于10%~30%的患者。病变开始表现为在红斑基础上的水泡，发展为斑疹、丘疹及结节，无触痛，相互可以融合，集聚成簇，破溃后皮肤角化形成一层很厚的痂。脱落后不留瘢痕。主要分布于足底，也可发生于手掌、阴囊等部位。指、趾甲板病变出现甲下过度角化，甚至指甲脱落。9%~40%的患者可以出现浅表性口腔溃疡，是早期的一过性表现，不伴有疼痛，常被忽视。

（5）漩涡状龟头炎  是无痛性浅表溃疡，表面潮湿，浅表溃疡可融合成大的斑状，表面及周围发红不痛；位于尿道口周围、龟头、包皮的内侧及阴茎、阴囊均可受累。漩涡状龟头炎的发生与泌尿系感染的轻重无关联，一般在几天~几周内愈合。

（6）其他  心包炎、心肌炎及有关的心脏异常等心脏受累约见于10%的患者。不足15%的患者出现外周神经病变、一过性偏瘫、脑膜炎、颅神经损伤等神经系统受累的表现。胸膜炎和肺浸润偶见于急性期，均较为罕见。

 

 

 

167．如何诊断Reiter综合征

 

 

典型的Reiter综合征主要依据临床表现即可做出诊断，即具有尿道炎、关节炎和结膜炎三联症。

近来，Fox提出了Reiter综合的诊断条件：

血清阴性的非对称性下肢关节病，附加下列表现中的一项或几项：尿道炎或宫颈炎、痢疾、皮肤黏膜病变。并排除了强直性脊柱炎、银屑病关节炎或其他风湿病。

 

168．Reiter综合征与淋病性关节炎如何鉴别

    Reiter综合征与淋病性关节炎均可伴随泌尿生殖系统受累的症状，有急性关节炎以及皮肤黏膜受累的表现，有时发病很相似，不仔细观察，易混淆，但Reiter综合征常有尿道炎、关节炎、眼炎及独特的皮肤粘膜表现—即溃疡破溃后所形成的皮肤角化。而淋病性关节炎的皮损以斑丘疹为主，可伴有脓疮或水疱，无皮肤角化的表现，不伴漩涡状龟头炎。尿道分泌物和部分患者的关节液中可培养出淋球菌。最主要的鉴别是：淋病性关节炎见于有性行为者，对青霉素的治疗反应良好，起效较快，但Reiter综合征的关节炎应用青霉素无效。

 

169．Reiter综合征的治疗措施有哪些

    Reiter综合征的治疗包括：①伴有急性的肛膜睫状体炎的患者应以糖皮质激素作全身和局部治疗，并用1%阿托品点眼；②近年来主张在Reiter综合征的急性期应给予抗生素治疗，常用的为喹诺酮类；③非甾体类抗炎药物对缓解关节的肿痛、控制发热均有明显的疗效，根据患者的情况选用一种疗效较好、不良反应较小的药物；④对伴单关节炎或肌腱末端炎较重或合并关节积液者，可以关节腔内或痛点注射糖皮质激素类药物，如得宝松、利美达松等；⑤严重的Reiter综合征，应用非甾体类抗炎药治疗的同时，可并用甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶。

 

170．什么是银屑病性关节炎

 银屑病性关节炎指发生于银屑病患者的一种血清阴性关节炎，有的患者可出现骶髂关节炎和（或）脊柱炎，因此该病被列入血清阴性脊柱关节病。近年的研究表明银屑病发生关节炎的频率为20%~34%。男女发病的差异不大，发病年龄在30~35岁。

 

171．银屑病性关节炎的关节表现有哪些

银屑病性关节炎的关节表现有五种关节炎类型，可以几种类型的病变并存，也可以各类型之间相互演变。受累关节的主要表现为疼痛、发僵、肿胀、触痛和活动障碍。

（1） 少关节或单关节关节炎型  最为常见，约为70%左右，常累及手和足的远端或近端指（趾）间关节，常表现为单个或2~3个关节受累，表现出典型的腊肠指（趾），约50%的患者可演变为对称的多关节炎型，与类风湿关节炎相似。

（2）多关节炎型  约占15%左右，以手和足的小关节、腕、踝、膝和肘关节受累为主，呈对称性分布，可导致关节畸形，但程度较类风湿轻。偶有患者血清类风湿因子阳性，有人认为可能是与类风湿关节炎重叠。

（3）残毁性关节炎型  是银屑病性关节炎的最严重类型，发病多在20~30岁，主要侵犯跖骨、掌骨或指骨，可发生发展为严重的骨溶解，指节常有“套叠”的现象及短缩畸形。病变关节可以发生强直，常伴发热，体重下降及严重而广泛的皮肤病变，经常伴随有骶髂关节炎。

（4）脊柱炎型  约20%~40%的银屑病性关节炎患者可累及骶髂关节，多为单侧受累。约40%还可出现以韧带骨赘为表现的脊柱炎。可累及脊柱的任何部位，严重时导致脊柱融合。

（5）远端指间关节炎型  5%~16.6%的银屑病性关节炎患者可以累及双手的远端指间关节，是典型的临床表现，它几乎总是与邻近的银屑病指甲病变相伴随发生。

 

172．银屑病性关节炎的皮疹有何特点，指甲改变有哪些

（1）皮疹特点  银屑病性关节炎与其他关节炎的重要区别之一，是出现明显的皮肤损害。典型的表现是好发于头皮及四肢伸侧，尤以肘和膝的伸侧多见，病变为红色丘疹，逐渐融合成斑片状，表面覆以多层银白色鳞屑，剥落后出现发亮的薄膜，揭去薄膜出现点状出血。大多数的病例中，皮肤病变出现于关节炎之前，只有15%~20%的病例皮肤病变出现在关节炎起病之后。而关节炎的类型与皮损的程度无关，但关节炎的严重程度多与皮肤病变的严重程度相平行，严重的关节炎可以有比较广泛的皮疹。偶尔可出现皮损很小，位于不易察觉的部位，而被忽略。

（2）指甲改变  银屑病性关节炎的指甲改变是其一个特征，约见于80%的患者，远端关节或其邻近的指甲多同时受累。

常见的病变是顶针样凹陷，甲脱离，甲下角化过度、甲板增厚浑浊、色泽发乌或有白甲，可形成横沟及纵嵴，

 

173．什么是银屑病性关节炎指（趾）的“笔帽样改变”

“笔帽样”改变是银屑病性关节炎在X线片上的特征性的改变。表现为远端指间关节的近端指骨变尖和远端指骨骨性增生膨大，两者同时发生的变化形成“铅笔笔帽”样畸形。这种改变是骨质破坏和增生结合的结果，多见于病情较严重的患者。

 

174．银屑病性关节炎的治疗措施有哪些

近年的研究发现，约40%~59%的患者可以发展为破坏性关节炎，导致畸形。因此，提倡给予银屑病性关节炎患者早期治疗，治疗措施包括：

（1）基本治疗  休息、理疗、锻炼及对患者进行教育。

（2）非甾体类抗炎药物  能使大多数患者关节炎的症状明显减轻而皮肤损害不加重，此类药物品种很多，应注意用药的个体化。

（3）慢作用药物  多关节受累、进行性加重的银屑病性关节炎，目前主张早期应用慢作用药物治疗，包括羟氯喹、甲氨蝶呤、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶，以及来氟米特和环孢菌素A等。用药时应注意常见的副作用如消化道反应，肝、肾毒性，骨髓抑制等。

（4）本病不应使用肾上腺糖皮质激素，因为也会使皮肤病变加重。

 

175．肠病性关节炎包括哪几种疾病，各有何临床特点

肠病性关节炎具有血清阴性脊柱关节病的特点，主要包括肠道感染后反应性关节炎、炎性肠病性关节炎(克隆氏病和溃疡性结肠炎)、小肠旁路关节炎和Whipple病。

    肠病性关节炎的临床特点描述如下：

⑴ 肠道感染后反应性关节炎  是由福氏痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌属等引起的肠道感染后出现的关节炎，是一种反应性的关节炎，并不是细菌直接侵入关节，而是引发机体所产生的一系列免疫反应。临床表现为感染后1~4周出现非对称性关节炎，以下肢的膝、踝、髋关节较多见，腕、肩、指趾等关节亦可受累。起病较急，多数可在数周内症状缓解，有一定的自限性。少数患者则迁延不愈，再次感染时易复发。X线骨质无破坏，很少遗留关节畸形。

⑵ 特发性炎性肠病性关节炎  是指发生于溃疡性结肠炎和克隆氏病的关节炎。二者的关节炎的症状相似，均表现为游走性外周单关节的关节炎，好发于下肢膝、踝和足部等关节，常见有膝关节腔积液。关节炎的轻重与肠道病变的严重程度有关。溃疡性结肠炎患者关节受累很常见，为少关节、非对称性，一过性和游走性，以及复发和消退交替出现等特点，很少发生关节畸形，而克隆氏病关节炎可见小关节受累，呈慢性表现，有的可发展为关节畸形。但他们二者累及中轴关节时均表现为腰、背、胸、颈或臀部疼痛，出现骶髂关节炎或明显的脊柱炎。

⑶小肠旁路关节炎-指发生在空-结肠吻合术或空-回肠吻合术后的关节炎。通常出现在术后2周~6个月左右，表现为外周关节的对称性、多发性大小关节均可受累的关节炎，中轴关节较少受累，多为游走性，有自限性，持续数日至数月缓解，不留畸形。X线可有轻度的侵蚀性改变。同时可伴有明显的关节外症状。

⑷Whipple病是一种罕见的多系统疾病，以腹泻、吸收不良综合征和脂肪泻、消瘦、发热、贫血、皮肤色素沉着、淋巴结肿大、多浆膜炎、腹痛及关节症状为特征，可伴多系统受损。68%~90%可发生关节炎，表现为多关节炎，游走性、大关节受累比小关节受累多见。关节炎持续1~3周，消退后不遗留关节畸形。

 

176．肠病性关节炎如何治疗

    肠病性关节炎的治疗包括病因治疗与非甾体类抗炎药的对症治疗。

（1）病因治疗  针对不同的病因进行不同的治疗，控制原发病，如炎性肠病即用抗生素治疗肠道感染，克隆氏病及溃疡性结肠炎即可用糖皮质激素及柳氮磺胺吡啶治疗。小肠旁路关节炎及Whipple病均要使用抗菌素治疗。

（2）非甾体类抗炎药  关节症状明显时，均可应用，但注意密切观察其胃肠道的副作用。

 

 

 

（苏茵 ）