第六章   干燥综合征

 

 

189．什么是干燥综合征

干燥综合征是一种主要侵犯外分泌腺尤其是泪腺及唾液腺的全身性慢性自身免疫性疾病。其特点为中老年女性多见，常见表现有口眼干燥，腮腺肿大、猖獗龋齿及系统性损害，本病有合并淋巴瘤及其他肿瘤的趋势，血清中常存在抗SSA、SSB等多种自身抗体。可分为原发干燥综合征及继发干燥综合征。后者继发于其它自身免疫性疾病。

 

 

190．干燥综合征的发病与哪些因素有关

干燥综合征的病因目前尚不明确，可能与遗传、免疫、病毒感染、性激素水平有关。

（1）遗传因素  患者有家族聚集性，患者的HLA-DR3、HLA-B8及HLA-DRw52基因频率高。

（2）免疫因素  患者体内存在多种自身抗体及大量的免疫球蛋白和免疫复合物，提示机体存在免疫紊乱。

（3）病毒感染  现认为与EB病毒、巨细胞病毒及HIV病毒感染有关。

（4）性激素  女性发病率明显高于男性，提示性激素水平参与干燥综合征的发病。

 

 

191．干燥综合征的发病机制是什么

干燥综合征的发病机制：在遗传、病毒感染、性激素等多种因素的作用下，使机体免疫反应发生紊乱，首先是T淋巴细胞功能紊乱，T细胞侵润，同时辅助性的T淋巴细胞功能增强、抑制性的T淋巴细胞功能下降，从而使B淋巴细胞功能亢进，产生多种自身抗体及大量的免疫球蛋白和免疫复合物，造成机体的免疫损伤，导致干燥综合征的发病。

 

 

192．干燥综合征的病理特征是什么

干燥综合征的特征性病理改变是在大量淋巴细胞、浆细胞及单核细胞侵润的基底中出现导管上皮细胞增生形成的灶。另外一种常见的病理改变是中小血管的血管炎，是由冷球蛋白血症、高球蛋白血症及循环免疫复合物沉积于血管壁而引起。它是干燥综合征多系统损害的病理基础。

 

 

193．干燥综合征的外分泌腺表现有哪些

    （1）口干燥征表现 口干，舌干，舌体干裂，镜面舌，说话及进食固体食物时需喝水，反复口腔溃疡，猖獗龋齿、反复腮腺及颌下腺肿大。

      （2）眼干燥征表现 眼干、畏光、泪少、异物感、甚至无泪。常发生眼炎，眼内眦常有丝状分泌物

（3）其它外分泌腺表现 鼻腔、咽喉及气管干燥；胃酸减少，萎缩性胃炎，亚临床型的胰腺炎。皮肤干燥及阴道干燥。

 

 

194．干燥综合征的系统性表现有哪些

（1）呼吸系统表现 慢性支气管炎、间质性肺炎、肺间质纤维化及肺弥散功能异常。

（2）循环系统表现 可有心律失常等表现。

（3）消化系统表现 肝大、肝功能异常、少数患者脾大，可伴发慢性活动性的肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。

（4）血液系统表现 可出现白细胞、血红蛋白及血小板的下降。

（5）内分泌系统表现 可有自身免疫性甲状腺炎等。

（6）肾脏系统表现 可出现亚临床型的肾小管酸中毒、Ι型肾小管酸中毒及肾小球肾炎，甚至出现肾功能衰竭。

（7）神经系统表现 可出现中枢神经病变、周围神经病变及精神症状。如癫痫发作、末梢感觉异常等。

（8）皮肤肌肉关节表现 可出现雷诺现象、紫癜样皮疹、结节性红斑、肌痛及非畸形性关节炎或关节痛。

（9）淋巴系统表现可出现自身免疫性外分泌腺病的表现（如口干、眼干），假性淋巴瘤的表现（如肝脾淋巴结肿大、血管炎、神经系统表现、肾小球肾炎、间质性肺炎等），淋巴瘤的发生率增加。

 

 

195．干燥综合征合并肾小管酸中毒（RTA）有什么临床特点

干燥综合征合并肾小管酸中毒多为亚临床型的肾小管酸中毒，即无临床症状，但氯化铵实验阳性，提示肾小管泌氢功能减低。也可为I型肾小管酸中毒从而出现血酸尿碱、低钾麻痹、肾性尿崩症、肾性软骨病及泌尿系结石的表现，如四肢近端肌肉无力、多尿、夜尿增多、固定的低比重尿，骨质疏松等。

 

 

196．干燥综合征常见的肺损害有哪些

干燥综合征常发生呼吸系统受累。肺损害有：肺功能异常、间质性肺炎、弥漫性肺间质纤维化或支气管肺炎。病情轻重不一，可无临床症状，或仅有干咳，也可出现呼吸困难、肺动脉高压甚至呼吸衰竭。

 

 

197．干燥综合征可否继发假性淋巴瘤、恶性淋巴瘤

干燥综合征基本的病理特点是淋巴细胞侵润。淋巴细胞不仅可侵润外分泌腺体，也可侵润腺体以外的器官，当腺体以外的器官中出现大量淋巴细胞聚集时，称为假性淋巴瘤。可表现为肝脾淋巴结肿大、血管炎、神经系统表现、肾小球肾炎、间质性肺炎等，这种淋巴细胞的良性增生可转化为恶性增生，从而导致恶性淋巴瘤的发生。干燥综合征淋巴瘤的发生率增加。当干燥综合征患者出现淋巴结、腺体及脏器肿大，自身抗体消失，免疫球蛋白由多克隆增殖变为单克隆增殖时应警惕淋巴瘤的发生。

 

 

198．什么叫自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎（AIH）是肝脏炎性疾病的一种。它有以下特点：虽有转氨酶升高，但无活动性病毒感染的标志，无过度饮酒及服用肝损害药物史，无胆系病变及肉芽肿等表现，血清中存在高球蛋白血症（血清中γ球蛋白或IgG水平在正常上限的1.5倍以上）及血清自身抗体阳性（如ANA、SMA、LKM1、SLA、聚合肌动蛋白抗体）。病理检查示门脉周围有碎片样坏死伴或不伴小叶性肝炎。自身免疫性肝炎分3型。I型特点为血清中抗平滑肌抗体（SMA）或抗核抗体（ANA）阳性，聚合肌动蛋白抗体阳性对本型诊断有高度的特异性。I型常见于小于40岁的女性，病情发展相对缓慢。II型特点为血清中存在抗肝肾微粒体抗体（LKM1），儿童多见，起病急，病情较重，更易合并其它自身免疫病。III型特点为血清中存在抗可溶性肝抗原抗体（SLA），多见于青年女性。AIH是否为一种独立的自身免疫病尚有争论。

 

 

199．诊断干燥综合征特异性的实验室检查有哪些

干燥综合征患者存在高球蛋白血症及多种自身抗体。常见的化验异常有ANA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体及抗a胞衬蛋白抗体阳性、RF高滴度、γ球蛋白及IgG水平增高等，但上述化验异常也可见于其它许多免疫病。其中对SS诊断较为特异的是抗SSA抗体、胞衬蛋白抗体及SSB抗体，而抗SSB抗体的特异性高于抗SSA抗体。另外值得一提的是抗a胞衬蛋白抗体在干燥综合征诊断的敏感性及特异性方面均明显高于抗SSA抗体及抗SSB抗体。

 

 

200. a胞衬蛋白抗体在SS诊断中的意义

干燥综合征临床表现复杂，早期表现常不典型，故其早期诊断在很大程度上依赖自身抗体的检测。而现在常用的ANA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体及RF的敏感性及特异性均较低，而a胞衬蛋白抗体（a-FODRIN抗体）作为一种新发现的自身抗体，其在对SS诊断的敏感性及特异性方面均明显高于上述抗体，故它对于SS的早期诊断及减少误诊率很有意义。

 

 

201．唇腺活检及腮腺造影对干燥综合征诊断的意义如何

干燥综合征的诊断标准尚未统一，但三个基本点是诊断基础。即眼干燥症的客观证据、口干燥症的客观证据及ANA、RF、SSA、SSB抗体阳性。而唇腺活检及腮腺造影是诊断口干燥症四项客观证据中的重要的两项依据。故二者对干燥综合征的诊断有着非常重要的意义。

 

 

202．口干燥症及眼干燥症的诊断标准是什么

（1）口干燥症的诊断标准：①未经刺激的唾液流率的减少，小于1.5ml/15min；② 腮腺造影显示腮腺及导管的破坏征象；③唇腺活检显示4mm2腺组织中至少有一个灶性淋巴细胞侵润（>50个淋巴细胞）；④放射性核素测定显示腺体摄取及排泻功能低于正常。

具备以上4项中的2项可确立诊断。

（2） 眼干燥症的诊断标准：① 滤纸实验（Schirmer’s test）小于5mm/5min；② 角膜染色 在裂隙灯下，  角膜染色点超过10个或角膜染色指数≥4；③ 泪膜破裂时间 小于10秒为异常；④ 结膜活检 结膜组织中出现灶性淋巴细胞侵润。

具备以上4项中的2项可确立诊断。

 

 

203．干燥综合征的诊断标准是什么

目前干燥综合征的诊断标准繁多，尚未统一。US-欧洲专家组于2002年提出的修订的欧洲干燥综合征分类标准，即US-欧洲干燥综合征分类标准。该标准对口干、眼干的主客观表现以及继发性SS的诊断条件的限定更清晰、客观。同时，还列出了除外干燥综合征诊断的条件（见表）。与1989及1996年的欧洲分类标准相比，2002年发表的干燥综合征分类标准的敏感性和特异性均有提高。该专家组通过分类统计图对76例原发性SS，4例其它结缔组织病及63例正常人资料的验证，发现该标准在原发性SS的敏感性为96.1%，特异性为94.2%。

 

       US-欧洲干燥综合征分类标准（2002年）

(Ann Rheum Dis 2002,61:554-558)

判定标准

1．原发性SS：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断。

a.   符合6项（I-VI）中4项或4项以上，但必须含有条目IV（组织学检查）或条目VI（自身抗体）；

b.  客观标准4项（III、IV、V、VI）中任3项阳性。

2．继发性SS：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病，符合表中 I和II中任1项，同时符合III、IV、V项中任2项）。

3．必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病及抗乙酰胆碱药的应用。

 

 

204．干燥综合征应注意与哪些疾病鉴别

干燥综合征应与同样有多系统损害的系统性红斑狼疮相鉴别；应与类风湿关节炎及血清阴性脊柱关节病等关节病变相鉴别；应与具有口干、眼干症状的疾病相鉴别，如糖尿病、尿崩症、淋巴瘤及结核病等，同时还应除外由于药物因素所致的干燥症状，这些药物有抗胆碱类药物、利尿剂、利血平、心得安、阿米替林及美西律等；应与可引起唾液腺及腮腺肿大的疾病相鉴别，如淋巴瘤、艾滋病、乙肝、丙肝等；当干燥综合征以某一系统损害为主时应注意与相关疾病鉴别。

 

 

205．免疫净化对干燥综合征的效果如何

如果干燥综合征患者体内有高滴度的抗体及大量的循环免疫复合物，血沉快，高球蛋白血症明显且无明显的白细胞下降、无感染及凝血障碍时可以应用免疫净化疗法。它可以很快清除大量的自身抗体，尽快纠正高球蛋白血症，并于免疫净化疗法后根据不同病情选择药物继续巩固治疗，只要选择好适应症，应用本疗法常可以使许多药物疗效不佳的SS患者的病情得以缓解。

 

 

206． 治疗干燥综合征的主要药物有哪些

干燥综合征的用药主要分为对症的药物和系统性治疗的药物两大类。前者包括人工泪液、必嗽平、非甾类抗炎药、钾制剂及生津的中药等，当干燥综合征出现血管炎及肺、肾、神经、血液等多系统损害时可根据病情选用系统性治疗的药物如羟氯喹、糖皮质激素及免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。

 

（岳嵘  栗占国）