第七章  多肌炎与皮肌炎

 

 

207.什么是多肌炎和皮肌炎

   多肌炎和皮肌炎是一种自身免疫性疾病，临床上主要表现为四肢近端如：髋部、大腿、肩、颈部、上臂等部位的肌无力，有时伴肌痛。皮肌炎者同时伴有特征性皮疹。作为系统性疾病，本病不仅限于皮肤和肌肉，还常累及多种脏器，伴发肿瘤和其它结缔组织疾病。本病并不常见，发病率大约在0.5/10万至8/10万之间，本病可发生于任何年龄，发病年龄呈双峰型，10~14岁形成一个小峰，50岁左右形成一个大峰，伴发恶性肿瘤平均年龄为60岁，而合并其它结缔组织病的患者平均年龄在35岁左。多肌炎以女性多见。

 

 

208．多肌炎和皮肌炎的可能病因有哪些

  本病的确切病因尚未确定，可能与感染、机体免疫异常、遗传因素 及血管病变等有关。患者肌肉活检，常可见炎性细胞浸润、补体的免疫球蛋白沉积,血中免疫球蛋白升高、抗核抗体、类风湿因子及抗Jo-1等多种自身抗体阳性均说明与免疫异常有关。并发现本病患者及其它免疫复合物沉积在毛细血管壁和小血管壁内膜上，似参与血管炎的发生有关。临床上发现病毒（埃可病毒、乙肝病毒、艾滋病毒）及弓形虫感染后发生了肌炎，此类患者肌活检亦示炎性浸润及肌坏死，说明细菌、病毒、真菌、原虫等多种感染可能与本病发病有关，遗传因素没有肯定相关，但发现在成人多肌炎和儿童皮肌炎中HLA-B8出现率较高。此外，恶性肿瘤、多种免疫接种、药物、应激情况（创伤、手术、妊娠）及一些疾病（肠道病、结节病）等也可诱发本病。

 

 

209．皮肌炎的主要皮肤病变有哪些

皮肌炎的皮肤损害多种多样，典型的皮疹有以下几种：①眼眶周围出现的水肿性暗紫红色斑，其上可有脱屑，多位于上眼睑，可一侧先发生也可两侧同时出现，急性起病者明显肿胀，慢性起病者肿胀不明显，类似皮疹逐渐扩展至前额、颊 部、耳前、颈和上胸部“V”字区扩展。这种眶周水肿性紫红色斑对皮肌炎的诊断具有特征性。②Gottorn’ s征，该皮疹位于关节伸面，多见于掌指（趾）关节和指（趾）间关节伸面，亦可见于肘、膝关节伸面及内踝，也可广泛分布于整个手背。在关节处隆起，呈红色或紫红色米粒至绿豆大的多角形扁平或紫红色丘疹、斑，以后逐渐萎缩及色素减退，多有毛细血管扩张， 一般无破溃。③另外还有指（趾）甲根皱襞处可见甲小皮增厚，呈暗红色斑及瘀点。④`皮肤异色病样皮疹：即在上胸“V”字区或全身多处表现为多发角化性小丘疹、斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩及色素脱失。有时排列成细网状斑，在此基础上，偶见呈鲜红、火红甚至棕红色全身弥漫性肿胀红斑，尤以头面部为著，貌似酒醉后外观，伴较多深褐色或灰褐色针尖大小色素斑及大量蟠曲或树支状扩张的毛细血管，称“恶性红斑”，此皮疹提示合并恶性肿瘤。⑤皮肤血管炎表现（手指溃疹、甲周梗塞），皮下小结可见于严重的急性儿童型皮肌炎患者，成人一旦出现则提示有可能的潜在恶性病变。本病皮疹通常无痒、无痛，少数病人有剧痒，多数病人可有日照后加重，即光敏现象。皮疹多为暂时性，急性期过后可完全愈合或遗留色素沉着，皮疹也可反复发作。

 

 

210．多肌炎和皮肌炎皮肤外表现有哪些

本病的皮肤外表现涉及全身各脏器：

  （1）肌肉病变  对称性近端肌无力是本病的主要表现。颈肌无力时表现为：平卧时抬头困难；肩带及上肢肌无力时表现抬臂困难，常不能梳头、穿衣、吃饭；骨盆带及下肢肌无力表现为奔跑、起立、爬楼困难，步态不稳；眼肌受损可出现复视；咽部食管上部及腭部肌受累可出现声嘶、吞咽困难、言语不清；呼吸肌受累可出现气短、呼吸困难；面肌受累少。

（2）关节病变  关节痛和关节炎可见于20%～60%患者，多为对称性手部小关节，由于肌肉萎缩亦可见肘、膝、肩、指关节的畸形。

（3）消化道病变  可出现吞咽困难，食管、胃、十二指肠、结肠均有血管炎而引起缺血坏死者，可发生胃肠道溃疡而出血。

（4）肺部病变  本病常可侵及肺脏，主要为肺间质病变，临床上间质性肺病变可表现为急性或慢性。肺病变与肌无力程度无相关性。急性型表现为发热、呼吸困难、干咳及紫绀继之呼吸衰竭。有肺部受累者预后差。慢性型起病隐匿、缓慢进行性呼吸困难、干咳、易继发感染及少量咳血。肺部病变早期体征不明显，X线检查，5%～10%病人有肺泡炎、间质肺炎、肺纤维化等。高分辨CT、肺活检有助早期诊断。

 （5）心脏病变  ECG常有ST-T改变，可有房性、室性心率失常，程度不同的房室传导及束支传导阻滞。尸检发现，部分患者有心肌炎病变。肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）升高，提示有心肌损害，但出现心衰、严重心率失常者少见。

（6）肾脏病变  多数患者肾功能正常，偶见肾功能衰竭。一般糖皮质激素治疗有效。

 

 

211．多肌炎和皮肌炎与肿瘤有何相关

恶性肿瘤可能是本病的诱发因素，多数恶性肿瘤与本病的诊断相距一年之内。5%～8.5%的本病患者合并恶性肿瘤。肿瘤可发生在任何部位，尤以肺、鼻、咽部、卵巢、乳腺及胃部好发，女性病人多见。儿童及伴有其它结缔组织病的肌炎病人合并恶性肿瘤的少见。多见于50～60岁年龄组，因此，40岁以上多发性肌炎和皮肌炎患者应考虑排除恶性肿瘤的可能。临床发现，随着对肿瘤的治疗（切除或化疗），肌炎和皮肌炎病情也随之改善。

 

 

212．多肌炎和皮肌炎的主要病理特点有哪些

确诊本病常需要肌活检，肌活检部位选择中度受损的肌体近端肌肉，最好在压痛处取材。最常选择的是四头肌、二头肌、三头肌。肌肉病变往往呈局灶分布，故常需多部位多次活检才能确诊本病。肌活检的病理特点有：①炎性浸润，间质血管周围有淋巴细胞或单核细胞。巨噬细胞及浆细胞浸润。②肌纤维灶性或广泛退行性病变，空泡形成。③肌纤维部分或全部坏死，被吞噬。④有肌纤维再生及胶原结缔组织增生现象。⑤肌纤维断面粗细不一，间质纤维增生。⑥束周萎缩，其中炎性浸润及束周萎缩是本病的特征性病变。

皮肌炎患者的皮肤病理改变属非特异性，在暗紫红色水肿性斑的皮肤活检可见表皮萎缩、基底细胞液化、变性、真皮浅层有少量淋巴细胞浸润。

 

 

213．多肌炎和皮肌炎的肌电图表现有哪些

本病患者中70%～90%可见肌电图异常，早期表现为肌原性损害，即小力收缩时运动电位时间缩短，多相波电位增多，波幅下降；大力收缩时呈病理干扰或运动单位减少，肌松时出现纤颤波、正锐波，也常可见异常的重复、高频放电肌阵挛改变。晚期表现呈神经原和肌原性的混合相，可有运动电位时相延长，波幅增大，大力收缩的运动干扰相减少。

 

 

214．多肌炎和皮肌炎的肌酶谱改变有哪些

多数本病患者在病程某一个阶段可测到血清肌酶活性增高，以肌酸激酶（CK-MM）最敏感，其次为醛缩酶（ALD）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、碳酸酐酶Ⅲ等，这些酶活性高低常与本病病情变化相平行。故可预示病情变化，在一定情况上还可反映治疗情况，CK-MM持续升高，表明病情无缓解。另外，部分活动期病人肌酶谱不高，或由于伴恶性肿瘤，或由于长期严重肌萎缩，或糖皮质激素治疗后。

 

 

215．自身抗体检测对多肌炎和皮肌炎患者有何意义

本病患者血清中可测到多种自身抗体，这些抗体分为两类：第一类为抗肌肉成分抗体，90%多肌炎和皮肌炎患者血清中可查到抗肌球蛋白抗体。第二类为抗核抗体。15%～60% 的病ANA阳性。其它抗细胞成分抗体包括：①抗Jo-1抗体：有高度肌炎特异性，非肌炎患者无此抗体，该抗体与间质性肺疾患密切相关，与HLA-DR抗原相关，可见于重叠综合症，尤其合并干燥综合症患者，罕见于伴发恶性肿瘤患者，在儿童皮肌炎中罕见，多见于多肌炎者。因此该抗体临床意义最大。②抗M1-2抗体，为皮肌炎特异抗体，但阳性率只有20%，最常见于成人皮肌炎，儿童皮肌炎及伴恶性肿瘤者罕见。③抗PM-CL抗体：为抗核仁抗体，仅见于10%的肌炎病人，其中一半合并硬皮病，在硬皮病中常见。④抗KU抗体、抗U1RNP抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体属于抗细胞浆抗体，抗SSA抗体，抗SSB抗体均可检出，但阳性率低。

 

 

216．多肌炎和皮肌炎如何分类

（1）   Bohan和Peten（1975年）将多肌炎/皮肌炎分为五组  ①原发性特发性多肌炎；②原发性特发性皮肌炎；③合肿瘤的皮肌炎（或多发性肌炎）；④与血管炎有关的儿童型肌炎；⑤合并其他胶原病的多肌炎和皮肌炎（重叠综合征）。

（2）   Baken和Engel（1986年）将本病分为七种类型  ①成人多肌炎；②成人皮肌炎；③儿童和青年（青少年）皮肌炎；④皮肌炎合并其它结缔组织病（重叠综合征）；⑤多肌炎合并其它结缔组织病；⑥皮肌炎合并恶性肿瘤；⑦多肌炎合并恶性肿瘤。

 

 

217．其它类型的肌炎有哪些

除多肌炎和皮肌炎外，还有其它类型肌炎：

（1）包涵体肌炎  （肌活检在肌细胞浆或核内可见到包涵体，电镜下可见丝状包涵体）。

（2）嗜酸性粒细胞性肌炎  血嗜酸细胞镜检中可见到明显嗜酸粒细胞浸润。

（3）结节病性肌炎和其它肉芽肿性肌炎  肌活检示肌原性损害，血管周围有单核细胞浸润，并可见散在的多核巨细胞肉芽肿。

（4）热带性肌炎  为化脓性肌炎，抗生素治疗有效。

 

 

218．常用的多肌炎和皮肌炎的诊断标准是什么

（1）诊断标准  目前Maddin等于1982年提出的诊断标准简明、实用如下：①肢带肌（肩带肌、骨盆肌及四肢近端肌）和颈前屈肌呈对称性无力，有时伴吞咽困难和呼吸肌无力；②肌肉活检示肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生及浸润等；③血清肌酶谱（如CKAST LDH ALD）等增高；④肌电图有肌原性损害；⑤典型皮肌炎皮疹。

（2）判定标准  ①确诊皮肌炎：符合1～4项中的3项及第5项标准；②确诊多肌炎：符合前4项标准；③可能皮肌炎，符合前4项中的2项标准及第5项标准；④可能多肌炎：符合前4项中的3项标准，但无第5项。

 

 

219．多肌炎和皮肌炎应与哪些疾病鉴别

在诊断本病以前应与以下疾病鉴别：

（1）   重症肌无力  全身弥漫性肌无力，最常累及眼外肌致眼睑下垂，而多肌炎无眼外肌受累。肌活检无多肌炎的特征性改变。新斯的明以及重复电刺激试验有助鉴别。

（2）   肌营养不良症  为遗传性疾病，有阳性家族史，肌无力主要表现在下肢，常有假性肥大，病情进展缓慢。

（3）   运动神经元病  进行性骨肌萎缩，肌萎缩性侧索硬化，多由远端向近端延伸，进展缓慢，肌电图呈明显的神经原性肌损害。

（4）   肌无力综合征  常伴发肿瘤或自身免疫性疾病。为神经末梢Ach释放障碍，此病可伴发多发性肌炎。

（5）   风湿性多肌痛  多见于50岁左右，以上肢近端肌肉疼痛为主要表现，除血沉快以外，肌酶谱、肌电图、肌活检均正常。

（6）   感染性肌痛  病毒、细菌、寄生虫等均可引起肌炎或肌痛。

（7）   其他  内分泌疾病（如甲亢、甲减糖尿病）、糖原贮积病（如McArdle）、脂质代谢病、线粒体肌病、急性横纹肌溶解症及药物性肌病（如糖皮质激素、酒精中毒等）相鉴别。

皮肌炎的皮肤表现还应与系统性红斑狼疮、硬皮病等鉴别。

 

 

220．多肌炎和皮肌炎的治疗原则是什么

急性期必须卧床休息适当进行肌体被动运动，防肌肉萎缩。了解本病的知识，注意营养、休息、锻炼相结合，建立战胜疾病的信心，配合药物治疗。糖皮质激素是本病的首选药物，重症病例可采用大剂量冲剂治疗。必要时配以免疫抑制剂及其它药物治疗。对药物治疗无效患者采用血浆置换疗法，可改善病情；对伴恶性肿瘤患者，必须治疗肿瘤（手术或放疗），本病才能缓解。

 

 

221．激素在多发性肌炎和皮肌炎治疗中的意义

糖皮质激素是治疗多发性肌炎和皮肌炎的首选药。约3/4的患者对单用激素的临床反应好，约20%的患者对激素治疗反应差。一般自开始用药到病情最大程度改善约需1～6个月，一般为2～3个月，减药宜慢。一般2～3周用药量一次，除可改善肌无力、降低肌酶谱外，对伴随的间质性肺病、关节病、吞咽困难均有效。但是长期大剂量糖皮质激素也可引起肌病，易与肌炎混淆。激素性肌病也表现为近端肌无力，但肌酶谱不高。在难以鉴别时，可减用激素，如肌酶谱升高、病情加重表明肌炎复发，反之则为激素性肌病。

 

 

222．多肌炎和皮肌炎是否需要免疫抑制剂治疗

用糖皮质激素治疗2～4个月症状不改善，或出现并发症不能耐受激素治疗者，可用免疫抑制剂治疗，除可改善症状外还可减少激素用量，减少并发症。最常用的如硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，疗效相似。还可用环磷酰胺、环孢素A及苯丁酸氮芥（瘤可宁）等。由于免疫抑制剂对血液系统、肝、肾有毒副作用，故用药期间应复查血象和肝肾功能。另外治疗本病还可用其它药：如莱氟米特 、氯喹、羟氯喹、青霉胺、也有一定疗效。

 

 

223．如何评价多肌炎和皮肌炎的预后

 本病大部分为慢性渐进性病程，预后较好，2～3年趋向恢复，病程超过7年者很少死亡。病程及病变严重程度与预后有关，糖皮质激素的应用已使预后大为改善，不用激素治疗，本病的死亡率为38%～60%，而用激素治疗后，5年生存率已提高。

儿童较成人预后好，50%儿童可完全缓解。伴恶性肿瘤的老年病人或有严重的心肺损害者预后差。少数急性发作出现明显肌无力甚至呼吸肌无力者预后也不佳。

 

（张幼丽）