第十三章  风湿病的治疗

 

 

383．风湿病的治疗有哪些进展

     近年来，有一些新的治疗手段逐渐得到人们的重视，给风湿病患者和医生带来了新的希望。这些方法包括：

（1）   环氧化酶-2（COX-2）抑制剂  是新型的解热镇痛药。具有抑制炎症反应的治疗作用，而无传统的非甾类抗炎药的胃肠道和肾损害等副作用相对少见。现已上市的品种有罗非昔布（万络）和塞来昔布（西乐葆），并有一些其它品种即将陆续问世。

（2）   新型免疫抑制剂  如来氟米特（爱若华）、霉酚酸脂（骁悉）、FK506（泰克立姆）等，这些药物在治疗效果及降低副作用方面各有一些优势，为临床医生的用药提供了更多的选择。

（3）   免疫生物学治疗  自身免疫反应是大多数风湿病的基础，阻断免疫反应中的关键阶段——HLA与抗原识别阶段的各个环节，可达到抑制疾病病理过程、治疗疾病的目的。安必丁、恩利是其代表性药物，其他如T细胞多肽及疫苗、HLA抗体、细胞因子拮抗剂等均有可能成为新的治疗方法。

（4）   基因治疗  是近年研究的热点之一，但有许多问题尚需进一步探讨和实践。

（5）   免疫净化  免疫净化是通过仪器去除血液中病理性成分，调节患者的免疫功能，达到治疗疾病的目的。

（6）   骨髓移植和自体外周血干细胞移植 在科研和临床观察中，有一些现象提示，风湿病可能存在造血干细胞的异常。而确有一些患者，在为治疗血液病而行造血干细胞移植后，并存的风湿病也得到控制。迄今为止，已有200余例患者通过该手段进行了治疗。尽管在治疗中存在一定风险、费用昂贵，但对难治性重症患者，骨髓移植和自体外周血干细胞移植仍不失为一种值得尝试的治疗手段。

 

 

384．抗风湿药物分哪几类

抗风湿药物分类不一。按功效，大体可分为四类：

（1）   对症治疗  如非甾类抗炎药可缓解关节肿痛，人工泪液、必嗽平缓解干燥综合症的眼干、口干症状。

（2）   对因治疗  如感染性关节炎应予抗感染治疗，别嘌呤醇能抑制痛风患者的尿酸生成。

（3）   改变病情的治疗  如慢作用抗风湿药可延缓关节炎的进展，激素类药物、免疫抑制剂可控制狼疮等系统性疾病的病情。

（4）   预防治疗  如免疫耐受诱导剂可抑制高危人群风湿病的发病。

 

 

385．非甾类抗炎药有哪些

目前市场上可见多种非甾类抗风湿药物，按其化学结构的不同而分为以下六类：

（1）   水杨酸类  如阿司匹林等。

（2）   吲哚乙酸类  如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸等。

（3）   丙酸类 如布洛芬等。

（4）   灭酸类 如双氯芬酸等。

（5）   昔康类 如炎痛昔康、美洛昔康等。

（6）   吡唑酮类 如萘丁美酮等。

以上是常见的非甾类抗炎药的分类。值得注意的是，一些化学成分相同的非甾类抗炎药或因不同厂家出品，或采用了新的工艺、新的剂型，因而在市场上有不同的商品名,在选择时应加以留意。

 

 

386．如何应用非甾类抗炎药

非甾类抗炎药有抗炎、止痛、抗前列腺素等作用，在临床上广泛应用于治疗各类急慢性疼痛、发热、内脏绞痛等，可迅速减轻炎症的疼痛、肿胀、局部发红、发热、活动障碍等症状，但不去除炎症原因，也不改变疾病病程。撤药后，疼痛等症状可再次加重。此外，这类药物还用于预防血栓、抑制肠道肿瘤、延缓痴呆及治疗婴儿动脉导管未闭等。

 

 

 

387．非甾类抗炎药（NSAIDs）的不良反应有哪些，应如何避免

非甾类抗炎药应用广泛，应用不当可引起较多的不良反应。但是，若能正确选用药物种类、剂型，掌握合适的用量及方法，则可避免或减少不良反应的发生。临床应用如遵循上述原则，并注意患者血尿常规、肝功能的复查及门诊随诊，非甾类抗炎药是一类安全有效的治疗药物。其常见的不良反应有：

（1）   胃肠道反应 常见症状包括“烧心”、消化不良、上腹痛、恶心、呕吐等，严重者可出现黏膜溃疡和穿孔。

（2）   肝损害 停药后多可恢复。但部分病人应加用保肝药。在用药期间，尤其在开始4～6周内应定期观察肝酶的变化。

（3）   肾损害 NSAIDs可降低肾血流量和肾小球灌注，引起水钠滁留、高钾血症、水肿和血肌酐升高，并可引起间质性肾炎、高尿酸血症等而出现相应的临床症状。对高危患者选用肾毒性小的药物如舒林酸，监测血肌酐水平有助于及早发现肾毒性的发生。

（4）   血液系统 可引起白细胞减少，影响血小板聚集能力。较少发生再生障碍性贫血及血小板缺乏等严重副作用。

（5）   超敏反应 在一些患者尤有血管舒缩性鼻炎、哮喘、鼻息肉三联征者可诱发支气管哮喘。急性无菌性脑膜炎也是超敏反应的一种表现。

（6）   皮肤损害 如光过敏、麻疹样皮疹、囊疱疮、鳞屑性红斑、多形性红斑、荨麻疹、假性卟啉病等。

（7）   中枢神经系统 头痛、头晕、抑郁、抽搐、精神错乱、幻觉、晕厥等均见报道。

（8）   其它少见不良反应 如肺水肿、生殖系统损害等。

值得注意的是，以上副作用的发生多为剂量依赖性，因此临床医生经仔细分析，根据患者的年龄、病种、炎症程度等指导患者合理用药，密切观察病情变化，对尽量减少不良反应的发生、达到满意的疗效至为重要。

 

 

388．何谓慢作用抗风湿药

     能抑制慢性进行性关节炎症对组织的损伤、延缓或阻止病情发展的药物称慢作用抗风湿药。它们也有抗炎止痛的作用，但起效远较非甾类抗炎药和小剂量的激素为慢。一经诊断，这类药物应尽早并长期使用，以期尽可能改善患者的关节功能及远期预后，提高患者的生存质量。慢作用抗风湿药包括抗疟药（如羟氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制剂等。

 

 

389．羟氯喹的适应证是什么

     羟氯喹是传统的抗疟药，经多年临床和研究证明，它有免疫抑制、抗炎及防光过敏作用。此外，还对预防血栓形成、降脂及抑制胰岛素降解有一定的作用。对盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮的皮损及系统性红斑狼疮的皮肤和黏膜损害、易疲劳、发热、关节炎、胸膜炎等症状有效，可降低系统性红斑狼疮的激素用量，防止复发及恶化，预防系统性红斑狼疮的并发症。在类风湿性关节炎治疗中，作为早期联合用药之一，可防止进一步的关节损害及功能丧失，快速控制炎症和病情，提高患者的生活质量。此外，在每年初夏前服用，可控制光线性皮肤病。

 

 

390．羟氯喹的不良反应有哪些，应如何预防

     羟氯喹引起的不良反应在各类慢作用抗风湿药中相对较小，但由于长期用药，仍应密切监测。常见有：

（1）   消化系统 纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

（2）   视网膜病变 视物模糊、视物困难（遗漏部分物体）、畏光、视野缺损或闪光等。

（3）   中枢神经系统病变 头痛、头晕、眩晕、耳鸣等。

（4）   血液系统血象三系降低、再生障碍性贫血、溶血等。

（5）   皮肤反应 皮肤变白、脱发、瘙痒、色素沉着、皮疹等。

羟氯喹的这些不良反应多为可逆性，随减量或停药，症状可逐步减轻或消失。根据经验，用药期间，每3～6个月应行眼科检查一次，前3个月内每月查一次血象、肝功，随后每4～6月复查一次，发现异常及时停药。

 

 

391．青霉胺的适应证是什么

     青霉胺是青霉素的代谢产物，最早用于治疗各种重金属中毒，现作为慢作用药物广泛应用于治疗类风湿性关节炎，对水肿期系统性硬化症有效。在类风湿性关节炎患者中，用药6月后，血沉、C-反应蛋白、类风湿因子滴度均见下降，血色素有所提高。

 

 

392．青霉胺的不良反应有哪些

除过敏反应外，青霉胺的主要不良反应有：

（1）   骨髓抑制 是最严重的不良反应，三系均可受影响而出现白细胞、血小板下降、再生障碍性贫血等，一般白细胞低于3000/mm3或血小板低于10万/mm3需停药观察。

（2）   胃肠道反应 可见恶心、纳差、味觉缺失或金属异味等，一般较轻，不需特殊处理。

（3）   肾损害 常见因膜性肾病而发生蛋白尿，也可见镜下血尿。

（4）   皮肤黏膜皮疹、皮肤瘙痒等常见，可见黏膜溃疡、胃炎等。

（5）   其它不良反应 肝功异常、黄疸、神经根炎、肌无力、类狼疮综合征等，均较少见。

 

 

393．柳氮磺胺吡啶可用于哪些关节炎的治疗，如何应用

柳氮磺胺吡啶口服后分解为磺胺吡啶和5-氨基水杨酸而起效，能影响多种炎症因子，清除氧自由基及其产物，并有免疫抑制作用（体液免疫为主）。临床除用于炎症性肠病外，可用于：

（1）   类风湿性关节炎 起效相对较快，约4周左右。抗风湿作用强于抗疟药，和青霉胺、金制剂相似，但较后二者耐受性好。上述指标均较甲氨蝶呤稍逊。

（2）   血清阴性脊柱关节病 对强直性脊柱炎有效，其控制外周关节炎作用强于控制脊柱病变。对银屑病关节炎也有效，且不加重皮肤病变。

（3）   对幼年类风湿性关节炎 柳氮磺胺吡啶对幼年类风湿关节炎也有效。

本药一般从每日0.5～1g起，每周递增0.5g左右，至每日2～3g时维持。用药开始3月内至少每2～4周检查一次血象，并及时询问患者有无不适，以避免严重不良反应的发生。

 

 

394．免疫抑制剂的作用机制是什么

     免疫抑制剂是一类通过抑制细胞及体液免疫反应，而使组织损伤得以减轻的化学或生物物质。应用免疫抑制剂应争取达到抑制异常免疫反应，而对正常的免疫防卫机制无明显抑制的目的，以避免正常免疫监视系统受损而导致的不良反应发生。其治疗机制包括:①清除致敏的淋巴细胞；②清除不正常免疫反应中的淋巴细胞；③清除非特异炎症反应中的非淋巴样细胞，④抑制残存的淋巴样细胞的功能。  

 

 

 

395．新的免疫抑制剂有哪些

    由于传统的免疫抑制剂均是不特异地抑制患者的免疫系统，副作用较大，人们一直致力于寻找作用更强、副作用更小的替代品，从不同角度阻断免疫反应。近年来，国内外出现了一些新的免疫抑制剂，包括来氟米特（爱若华）、FK506（泰克立姆）、霉酚酸脂（骁悉）、利福霉素、15-deoxyspergualin、2-甲基精氨酸等。广义上的新型免疫抑制剂还包括抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞血清及CD-单克隆抗体等。这些药物有些已经上市，有些正在实验室或临床试验阶段。

 

 

 

396．来氟米特在风湿病治疗如何应用

     来氟米特是美国食品及药物管理局于1998年批准上市的一种新型免疫抑制剂。目前已用于类风湿性关节炎的治疗，并取得了较好的治疗效果。国内于1999年初完成多中心临床试验，对类风湿性关节炎的有效率达86.5%。除单独用于类风湿性关节炎外，也是联合治疗中可供选择的另一种较好的药物。起效相对快，约四周左右。在治疗剂量下，严重不良反应发生率低，尤肺毒性小。一般治疗剂量为10～20mg/d。

    除类风湿性关节炎外，目前正在临床进一步观察对其它自身免疫病的疗效。对耐环磷酰胺或合并肾炎等内脏损害的系统性红斑狼疮可试用。对于系统性硬化或肌炎/皮肌炎等易于合并肺间质纤维化的疾病，可能是一个较好的选择。对于干燥综合征、成人斯蒂尔病等疾病也可能有效。

 

 

 

397．骁悉在风湿病治疗中如何应用

    最早用于移植后抗非急性期排异反应，近年来用于系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的治疗，并取得了较好疗效。尤其在狼疮性肾炎的治疗中，效果令人满意，可使患者尿蛋白量减少，BUN、肌苷水平下降。同时减少治疗需用的激素量。对于耐激素或免疫抑制剂的患者亦有效。常用剂量为0.75～1.5g/d。副作用较少出现，可见腹泻等。对骨髓无明显抑制作用，无肝功损害，对不能耐受其它免疫抑制剂的患者可以试用。

 

 

 

398．环孢菌素A可用于哪些风湿病的治疗，如何应用

     环孢菌素A是从真菌中提取的新型免疫抑制剂，现已越来越多地试用于治疗各种自身免疫病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多肌炎/皮肌炎、干燥综合征、银屑病关节炎、白塞病等。

    用法：通常采用小剂量、长疗程给药。从低剂量给药，起始剂量1～2mg/（kg·d），缓慢加量，一般至3.5～5mg/（kg·d）。高龄、肥胖、血象低、肿瘤史、现在合并肿瘤或癌前病变、合并免疫缺陷性疾病、脏器功能不全及高血压控制不理想者，不宜选用环孢菌素A治疗。

 

 

 

399、甲氨蝶呤的主要适应证及用法？

     甲氨蝶呤治疗风湿病是从50年代中期开始，是最常用的治疗类风湿性关节炎的药物之一。对于大部分类风湿性关节炎患者有效，尤其在活动期和功能明显受限者，可延缓或阻止关节的侵蚀性破坏。一般用量为7.5～20mg/周，口服或注射给药，长期服用。对于银屑病关节炎，是首选的药物，对皮疹和关节肿痛有效，所需剂量较类风湿性关节炎稍大。对Reiter综合征患者的皮肤黏膜损害有效，一般剂量为15-30mg/周。小剂量的MTX对耐激素的风湿性多肌痛、巨细胞血管炎、成人Still's病、系统性硬化和系统性红斑狼疮有效。在Wegener肉芽肿等一些血管炎中一般剂量为10-25mg/周。治疗多肌炎/皮肌炎剂量宜大，国外经验可用至25～50mg/周，但国人对MTX耐受性较差，剂量应根据病情和患者实际情况适当减少。

     治疗剂量的甲氨蝶呤不良反应小，大多发生于用药后几周至几月内，但有时可出现严重副作用，尤在肾功能受损、低蛋白血症及高龄患者。因此用药中应定期检查血象及肝、肾、肺功能，可同服叶酸以减少副作用的发生。

 

 

 

400. 环磷酰胺在风湿病治疗中如何应用

     环磷酰胺可用于治疗多种风湿病，包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎合并血管炎、皮肌炎、结节性多动脉炎及系统性动脉炎等。

    用法：一般口服剂量为２mg/（kg·d），免疫抑制和临床效果在２～３周左右出现。近年来，临床观察发现在弥漫结缔组织病如系统性红斑狼疮中，环磷酰胺冲击治疗副作用小，疗效好，可降低狼疮性肾炎患者终末期肾衰等并发症的发生率。一般用量为400～800mg/m2，每2～4周1次。因环磷酰胺在代谢过程中，近60%的药物以活性形式经肾排出，肾功能不全的患者在常规剂量下亦可因排泄障碍而中毒，宜根据肌苷清除率计算用量。

 

 

 

401．环磷酰胺常见不良反应有哪些

环磷酰胺常见有：①骨髓抑制，尤以中性粒细胞减少常见。②生殖系统损害：月经减少、停经、精子减少等。③脱发：在大剂量时常见，为可逆性，一般不需治疗。④出血性膀胱炎：因大部分药物以活性形式经肾排出，存留于膀胱所致。临床表现为血尿，常是停药指征。为避免该情况发生，用药一般选在上午，并同时水化，多排尿，避免药物及其活性形式存留在膀胱中过夜。⑤胃肠道反应。⑥低丙种球蛋白血症。⑦肺间质纤维化：发生率低。⑧肿瘤：罕见，可见淋巴瘤、白血病等。在用环磷酰胺期间，一般每1～2周检查血尿常规、每月检查肝功能以监测不良反应的发生。

 

 

 

402．硫唑嘌呤在风湿病中如何应用

     硫唑嘌呤应用广泛，可用于多种风湿病，尤弥漫性结缔组织病。用于系统性红斑狼疮、肌炎／皮肌炎、Ｗegner's肉芽肿、结节性多动脉炎等疾病可减少激素用量。此外，也是类风湿性关节炎联合治疗中可供选择的药物之一。有效剂量为1.5～2.5mg/（kg·～d），一般３～４周起效。副作用有骨髓抑制、肝损害、感染、胃肠道反应等。

 

 

 

403．治疗类风湿性关节炎的免疫抑制剂有哪些

    甲氨蝶呤 不良反应小，治疗效果确实，是目前治疗类风湿性关节炎的首选药物之一。一般在类风湿性关节炎中治疗剂量为５～１５mg／周，最大不超过３０mg／周，可口服、肌注或静注。

（1）   硫唑嘌呤 在预防骨侵蚀方面与金制剂效果相近，副作用发生率也相似。起效较慢，一般剂量为１.５～２.５mg／（kg·d），低于１mg／（kg·d）无效。

（2）   环孢菌素A 免疫抑制作用较强，在欧洲，是治疗类风湿性关节炎的首选药物之一。但肾毒性是其突出问题，曾有临床观察提示在５mg／（kg·d）剂量下，约可使肾功能下降１５％。因此，如何选择适当的剂量并且经临床医生仔细监测显得尤为重要。一般从低剂量给药，大多数人的适合剂量在２.５～３.６mg/（kg·d）。

（3）   来氟米特 可明显减轻患者的关节肿痛和晨僵，增加患者握力，降低血沉和CRP水平。推荐剂量为：前三天50mg/d，以后20mg/d口服半年，再改为10mg/d维持。突出优点是起效快，约3周左右；副作用轻微，尤肺毒性小。是长期联合治疗中一个较好的选择。

（4）   FK506 与环孢菌素A作用机制相似，但抗炎作用更强。在治疗类风湿性关节炎方面经验尚少，还需进一步观察。

（5）   环磷酰胺和苯丁酸氮芥 由于副作用较大，目前已不作为常规治疗类风湿性关节炎的药物，仅在一些难治性患者可作为选择。

 

 

 

404．治疗系统性红斑狼疮（SLE）的免疫抑制剂有哪些

     一般认为，激素和免疫抑制剂联合治疗系统性红斑狼疮，尤其急性、重症和耐激素的狼疮，较单独激素治疗在减轻不可逆的组织损伤、降低激素的维持剂量方面优越。常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤（依木兰）、环孢菌素A、苯丁酸氮芥、氨甲蝶呤等。其中环磷酰胺在抑制细胞免疫和体液免疫方面作用均较强，应用最为广泛，对中枢性狼疮和狼疮肾炎效果肯定。如出现关节破坏，首选氨甲蝶呤。近来，新的免疫抑制剂如骁悉、来氟米特等陆续应用于临床，副作用相对较小，可酌情选用。

 

 

 

405. 治疗干燥综合征（SS）的免疫抑制剂有哪些

     大多数干燥综合征的患者症状不严重，仅有长期的口干、眼干，这部分患者无需免疫抑制剂治疗。只在合并系统损害如关节炎、肌炎、肾炎和血管炎的患者，才需用免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂有：硫唑嘌呤50～150mg/d，苯丁酸氮芥4～8mg/d等。也可试用环孢菌素A治疗。如合并血管炎可每间隔1～3个月用环磷酰胺250～750mg冲击治疗。

 

 

 

406．治疗白塞病的免疫抑制剂有哪些

     对严重眼炎、血管炎及中枢神经病变等累及重要脏器的白塞病患者需合并使用免疫抑制剂。环孢菌素A治疗眼损害有效，所需剂量较大，一般起始剂量1mg/（kg·d），目前常用5mg/（kg·d）。氨甲蝶呤、硫唑嘌呤对眼病效果较差。对严重血管炎患者可选用环磷酰胺800-1000mg/月静脉冲击治疗。苯丁酸氮芥可控制中枢无菌性炎症，一般治疗应1年左右。

 

 

 

407．治疗多肌炎/皮肌炎（PM/DM）的免疫抑制剂有哪些

如果多肌炎/皮肌炎患者经激素治疗6周仍无效或未达预期效果，应加用免疫抑制剂。可供选择的免疫抑制剂有甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特、苯丁酸氮芥等，常用氨甲蝶呤和硫唑嘌呤。甲氨蝶呤的一般剂量为5～15mg/周口服，或15～50mg/周静注。用药前后应严密监测患者的肝肾功能和肺间质纤维化的情况，判断是原发病还是药物不良反应所致。硫唑嘌呤的常用剂量是2～3mg/（kg·d），最高不超过150mg/d，起效较慢，一般在3个月以上，不良反应相对较小。环磷酰胺对儿童和部分成人的肌炎/皮肌炎有效，现多主张采用低剂量2.5～7.5mg/（kg·d）口服的方式用药。

 

 

 

408．治疗系统性硬化（PSS）的免疫抑制剂有哪些

     对于应用免疫抑制剂治疗系统性硬化曾做过多种尝试，现已有多项观察结果表明硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、5-氟尿嘧啶对该病无效。环孢菌素A对于皮肤病变有效，但副作用尤肾损害明显。有人认为环磷酰胺合并激素治疗对系统性硬化合并肺间质纤维化有效，对肺功能明显受损的患者可以试用，用法如前述。

 

 

 

409. 治疗血管炎的免疫抑制剂有哪些

     在血管炎的治疗中，免疫抑制剂的适应证为：①疾病快速进展伴重要内脏，特别是肠道、肾、心脏的损害；②对激素不敏感；③激素减量困难。此外，ANCA阳性的血管炎常需激素联合免疫抑制剂治疗。首选环磷酰胺静脉注射，对难治性血管炎有效。其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、苯丁酸氮芥可能有效。一般而言，免疫抑制剂常需持续应用至病情控制后一年以上。此外，药物减量要在病情稳定6～12个月后，并宜缓慢，同时监测疾病有无复发迹象。

 

 

 

410．治疗银屑病关节炎（PsA）的免疫抑制剂有哪些

     治疗银屑病关节炎的免疫抑制剂首选甲氨蝶呤。剂量从5mg/周始，口服或静注，逐渐递增至15～25mg/周，起效后再逐渐减至最小维持量，至少用药3～6个月，对皮肤病变和关节病变都有效。在仔细监测下也可用环孢菌素A治疗皮肤和关节病变。此外，还可选择硫唑嘌呤等。

 

 

 

411．激素可用于风湿病的治疗吗

    糖皮质激素，简称激素，是目前已知的最强的抗炎药物。在风湿病的治疗中应用广泛，是许多疾病首选的药物，但并非对所有疾病而言。另外，因疾病的不同和患者的个体差异，在剂量、剂型、用药途径和的疗程选择上也有不同。某些情况下，如狼疮脑病时，宜用大剂量甚至冲击治疗以迅速控制病情，如顾虑激素副作用，即有可能延误病情。而在类风湿性关节炎等疾病如大剂量、长疗程地滥用激素，则不但对疾病无益，还有可能导致严重并发症。因此，临床医生应了解激素的药理特性，根据不同病例的特点综合判断，权衡得失，以期在治疗中尽量减少副作用的出现，同时得到最佳的治疗效果。

 

 

 

412．激素有哪些临床药理特性，药理作用

    激素一般口服后吸收好，不受进食干扰。在血中大部分与白蛋白结合，与白蛋白结合少的种类作用强，副作用也相对较大，因此血浆白蛋白水平会影响其疗效和毒性。此外，半衰期长、清除慢的剂型作用和副作用也较大。

激素有抗炎和免疫抑制作用，一般认为，在低剂量时以抗炎作用为主，可减少炎症介质的释放和炎细胞的浸润，收缩血管，减少渗出。在大剂量时则以免疫抑制作用为主，能抑制IL（1、3、4、5、6、8）、TNF-α、TNF-γ、GM-CSF等多种细胞因子，并抑制前列腺素和白三烯、COX-2（不影响COX-1）、纤溶酶原激活物、NO合成和抗体生成。外周血中性粒细胞增加，而单核巨噬细胞、淋巴细胞数目减少，但活性均下降。

此外，激素还对代谢有影响，可加速蛋白和糖原降解，减少外周糖酵解，引起四肢肌肉萎缩和血糖升高。

 

 

 

413．激素类药物怎样分类，如何换算等效剂量

激素类药物按其作用时间可分为长效、中效、短效三类（见表）。值得注意的是，人工合成的激素类药物大多有一些醛固酮样作用，即促进肾小管重吸收Na＋，增加K＋、H＋的分泌，应用不当可引起电解质紊乱。

 

 

表                激素类药物的分类

药物      作用时间（h）    抗炎作用强度    醛固酮样作用   等效剂量（mg）            

短效    

氢化可的松    8～12            1            1              20

可的松        8～12            0.8          0.8             25        

中效  

强的松        12～36           4            0.8             5        

强的松龙      12～36           4            0.8             5

甲基强的松龙  12～36           5            0.5             4   

长效

  地塞米松      36～72           25－30        0              0.75

 

 

414．激素的临床应用原则是什么

     激素是一类应用广泛、治疗效果显著的药物。但同时，由于药理作用复杂，如若应用不当，也会带来各种不良反应。因此，有人将激素形象地称为“双刃刀”。原则上应尽量小剂量短疗程。

     在激素的临床应用中，应注意以下问题：①要根据病情，选择不同的剂型、用药方法和给药途径。②大剂量激素如60～80mg/d治疗的时间应尽可能缩短，并尽快减量至30mg/d以下，维持量尽量小，应在15mg或以下。③单用激素常难达到或维持理想的治疗效果，可联合使用敏感的免疫抑制剂以减少激素用量，巩固治疗效果。④疾病控制后，激素逐渐减量。如在30mg/d以上，一般每周减量5-10mg/d。低于20mg/d后，每2-4周减2.5-5mg/d。低于10mg/d后，每月减1mg/d左右，在≤7.5mg/d时则无明显不良反应。⑤用大剂量、长疗程激素治疗的患者应补充钙剂和维生素D、注意适当锻炼等。⑥用药过程中，应进行监测和患者自我监测，及早发现问题，预防严重副作用的发生。

 

 

415．激素的适应证、禁忌证有哪些

     激素可用于：①弥漫结缔组织病：如在系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、多肌炎/皮肌炎、血管炎等疾病均有肯定效果，能延长患者的寿命和提高生活质量。②类风湿性关节炎：主要用于伴有血管炎、浆膜炎及器官损害的患者，以及不能接受非甾类抗炎药治疗的患者。对Felty综合征、老年类风湿性关节炎、缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征、成人斯蒂尔病可有较好疗效。③与免疫有关的过敏性疾病。④其它关节炎伴重要器官损害的：如Reiter综合征伴虹膜炎及心脏损害者，风湿性关节炎伴心脏损害等。⑤免疫因素有关的肾炎、软骨炎、眼炎、浆膜炎、周围和中枢神经病变等。⑥血细胞下降。⑦骨性关节炎局部应用。

激素的相对禁忌证有：感染、高血压危象、严重骨质疏松、消化性溃疡伴出血、青光眼、糖尿病等。

 

 

416．激素的不良反应有哪些

     激素不良反应的发生与剂量、疗程有关，大剂量、长疗程导致副作用增加。此外还与肝肾功能、年龄等有关。激素的主要不良反应有：

（1）   免疫系统 增加感染机会，中性粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞活性下降等。

（2）   肌肉骨骼系统 骨质疏松易于骨折，无菌性骨坏死、肌病等。

（3）   胃肠道 消化性溃疡、胰腺炎等。

（4）   心血管系统 高血压、水钠潴留、加速粥样硬化等。

（5）   皮肤 痤疮、紫纹、多毛、皮肤变脆等。

（6）   神经精神方面 神志改变、情绪波动、行为异常失眠等。

（7）   眼部 白内障、青光眼等。

（8）   内分泌和代谢方面 糖耐量下降、糖尿病、体重增加、高脂血症、肥胖、生长发育迟滞、伤口不易愈合、肌肉萎缩、低钾血症、乏力、月经紊乱和急性肾上腺危象等。

 

 

417．激素对妊娠和哺乳有何影响

激素可能影响胎儿发育，但总体而言，激素在妊娠期较为安全。强的松龙（强的松的活性形式）可经胎盘灭活，在母体和脐带血中的血药浓度之比约为10：1。因此，妊娠时选用强的松和强的松龙较为适当。地塞米松可通过胎盘，在母体和胎儿中的血药浓度相近，不宜在妊娠时应用。

乳汁中激素浓度较低，小于新生儿自体分泌的10%。因此，服用激素期间可以安全哺乳。

 

 

418．如何评价中药在风湿病治疗中的意义

     祖国医学对风湿病的治疗历史悠久，有着丰富的经验。对风湿病症状的缓解，因人而异有多种方剂有一些作用。在关节炎治疗方面，一些通络、开痹、除湿的中药对关节肿痛有效。对于干燥综合征患者，一些滋阴活血的中药方剂效果明显。此外，雷公藤、青风藤、山海棠、白芍还有不同程度的免疫抑制作用，并在狼疮肾炎等的治疗中取得了一些成效，但长期疗效及副作用有待进一步观察。不少患者以为中药无副作用，甚至误用一些毒副作用较大的药物，不仅贻误病情，更造成严重副作用如药物性肾衰的发生。因此，患者应正确认识中药的作用。

 

 

 

     （栗占国  穆荣）