第十四章  风湿病的实验室检查

 

 

419.怎样看血沉（ESR）在类风湿关节炎、骨关节炎及红斑狼疮中的意义

    血沉是一种急性时相指标。在类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）中是观察疾病的活动性和严重性的指标，本身无特异性。在骨性关节炎中，亦常见血沉增快，且与病情程度有关。

 

 

420．C-反应蛋白（CRP）升高有何意义

    C-反应蛋白（C　reactive protein,CRP）是在某些疾病血清中的一种糖蛋白，属急性反应相物质。在正常人血清中也可含有微量的CRP，但常规检测方法无法检出，多呈阴性。CRP升高多见于各种急性化脓性炎症、菌血症、结缔组织坏死（心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤等）、恶性肿瘤、风湿性疾病、移植物排斥反应等情况，它的出现早于其它急性反应物，有助于早期诊断。CRP对风湿热的诊断有重要意义。在急性期及活动期时，CRP检测多呈强阳性，治疗好转后可转阴。同时，CRP对鉴别诊断细菌性或病毒性炎症也有重要意义，前者多呈阳性反应，后者多为阴性。同理，脑脊液CRP试验也有助于细菌性与非细菌性脑膜炎鉴别。

 

 

421．类风湿因子（RF）阴性就不能诊断类风湿关节炎吗

    类风湿因子（RF）是一种以变性IgG的Fc段为靶抗原的自身抗体。此抗体包含在多种免疫球蛋白中，以真Fab段和邻近IgG分子Fc段结合，并包括IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五类，除IgM－RF外其它均自身结合形成二聚体。现用乳胶凝集法与蛋白比浊法检测的均仅为IgM类。因为IgM－RF是五倍体，可以被5个乳胶颗粒包被，与IgG分子Fc段结合，形成大的片状沉积，所以能被检测出。因此，当RF阴性时，不能排除RA的可能性，仍应遵循1987年RA分类诊断标准，并通过其它如隐性RF、AKA、APF等早期诊断检测项目协助诊断。

 

 

422．哪些疾病可出现类风湿因子（RF）阳性

    RF在RA中阳性率为50%～76%，是诊断RA的重要血清学标准之一，但并不是特异的。因为RF阳性亦可见于系统性红斑狼疮（SLE）（30%）、干燥综合征（SS）（50%）、多肌炎/皮肌炎（PM/DM）（5%~10%）、混合性结缔组织病（MCTD）（47%）、细菌性心内膜炎、结核、麻风、弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、慢活肝、结节病等疾病。

 

 

423．何谓隐性类风湿因子

    RA患者IgM-RF阴性时，应进一步检测IgG-RF和IgA-RF。这两种类型RF对IgG分子的特异性强，不易与其它非相关抗原反应。因病人血清中大部分RF和正常IgG结合形成的循环免疫复合物，具有可解离性，因而将循环免疫复合物经过酸或高浓度氯化钠的高度稀释后测RF，即检测隐性类风湿因子。

 

 

424．系统性红斑狼疮患者就一定抗核抗体（ANA）阳性吗

不一定。原因是①抗核抗体为抗核酸和核蛋白的总称，经抗原激活后产生，需一定时间，因此，在系统性红斑狼疮早期可为阴性；②系统性红斑狼疮经药物治疗后病情缓解也可转阴；③抗核抗体的检测对底物选择要求高，采用核质丰富的培养细胞片（如Hep－2细胞等），其核抗原种类丰富、特异性强、含量高，可避免假阴性。如用其他方法或底物可出现假阴性。

 

 

425．抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）可转阴吗

    可以。RF多产生于外周淋巴结、关节滑膜、扁桃体、淋巴滤泡和骨髓等。B淋巴细胞的激活，尤其是CD5＋B淋巴细胞是产生IgM－RF的主要细胞，经药物治疗后B细胞多克隆激活被抑制时，RF可转阴，ANA由于抗原异常免疫应答，激活淋巴细胞后产生致病性自身抗体，经药物治疗后缓解，淋巴细胞激活被抑制时，也可转阴。

 

 

426．肝转氨酶（ALT、AST）增高在风湿病中的意义

    部分弥漫性风湿病患者可出现肝转氨酶增高，如系统性红斑狼疮（SLE）、多发性肌炎、结节性多动脉炎等。另外，经确诊后的风湿病，在应用了抗炎及二线药物治疗后，可导致肝损害，引起肝转氨酶增高。

 

 

427．风湿免疫病患者血白细胞、血小板或红细胞减少有什么意义

    多数风湿免疫病患者，可出现白细胞、血小板或红细胞减少等。因风湿性疾病，血液系统损害多为病情活动的表现。约半数系统性红斑狼疮患者血液系统受损较重，且常为首先症状，可表现为贫血，其中溶血性贫血患者Coombs试验阳性，网织红细胞增多时，常提示红斑狼疮病情活动。RA活动期，患者可有轻中度贫血、血小板增高，白细胞及分类多正常。

 

 

428．尿蛋白阳性在系统性红斑狼疮及类风湿关节炎患者的意义如何

    尿蛋白阳性标志原发病合并肾损害，尤以系统性红斑狼疮合并肾损害最为常见。肾损害主要为肾小球病变，可根据有无临床表现将狼疮肾炎分为六型。RA亦可累及肾脏，但若出现尿异常，应考虑抗风湿药物引起肾损害的可能性。

 

 

429．抗DNA抗体、DNP、Sm抗体、膜DNA抗体及抗核小体抗体在系统性红斑狼疮中的意义

此四种抗体均为系统性红斑狼疮的特异性抗体。

（1）抗ds-DNA抗体  主要见于系统性红斑狼疮，是其高度特异性抗体之一，并列为红斑狼疮诊断标准之一，特异性为90%，敏感性（活动期）为70%，并与红斑狼疮疾病活动性密切相关，其抗体效价亦随疾病的活动或缓解而升降，甚至转阴。其它结缔组织病阳性率低（＜10%），一般认为是红斑狼疮重叠综合征。

（2）DNP抗体  正常人无此抗体，阳性主要见于系统性红斑狼疮，活动期阳性率达80%，非活动期阳性率20%左右。

（3）抗Sm抗体其阳性率在系统性红斑狼疮中为30%左右。其与病情活动性无相关，因此对早期、不典型的系统性红斑狼疮或经治疗缓解后的系统性红斑狼疮回顾性诊断有很大帮助。

（4）膜DNA抗体是最新发现的系统性红斑狼疮特异性抗体，特异性为96%以上，敏感性为90%。此抗体有可能成为新的系统性红斑狼疮标记性抗体，提高诊断的准确性。

（5）抗核小体抗体 是系统性红斑狼疮的特异性抗，其敏感性76%，特异性92%，其高低与疾病的活动性及肾损害的严惩性密切相关。

 

 

430．角蛋白抗体、抗核周因子、RA33、Sa抗体在类风湿关节炎中的意义如何

    角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、RA33、Sa抗体均为诊断RA的特异性抗体。其中角蛋白抗体特异性为89%。抗核周因子特异性高达90%以上。Sa 抗体特异性为92%，其滴度随疾病活动消长。RA33抗体的特异性高达99.6%，可作为鉴别RA与其他关节炎的实验室指标。其中角蛋白抗体与抗核周因子高度相关，可识别同一抗原。如将上述4种抗体作为RA早期诊断的抗体谱系，互补印证，可弥补RF对RA诊断敏感性低、特异性差的缺陷，并可使RA早期诊断敏感性提高到92.7%，有利于早期治疗。另外，因4种抗体与疾病的活动性显著相关，可对患者疾病进展及预后做出判断。

 

 

431．抗胍氨酸（CCP）抗体和类风湿关节炎的关系如何

    抗环状胍酸多肽（cyclic citrullianted peptide,CCP）抗体是2年前在RA患者血清中发现的一种自身抗体。经过对98名早期RA患者和232名对照病人的研究发现，在RA患者中的阳性率远远高于其他的结缔组织病、病毒感染、莱姆病、肿瘤及自身免疫性甲状腺炎等疾病，其在RA的敏感性为41%～70%，特异性为90%～98%[8]。抗CCP抗体可出现于RA发病的早期，因此，它可能是RA早期诊断的标志性抗体之一。

 

 

432．免疫球蛋白（Ig）增高有何意义

Ig增高可分多克隆性和单克隆性两种。

（1）多克隆性增高  是指除IgG增高外，IgA、IgM也增高，常见于慢性感染、慢性肝病、肝癌、淋巴瘤及自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、多肌炎及类风湿关节炎等。

（2）单克隆性Ig增高  是仅有一种Ig增高而其他Ig正常或减低，主要见于①免疫增殖性疾病，如分泌型多发性骨髓瘤，并据Ig增高种类不同可分为IgG型、IgA型、IgD型、IgE型骨髓瘤等；②巨球蛋白血症为单克隆性IgM明显增高；③IgE含量明显增高，见于各种过敏性疾病，如过敏性皮炎、特发性哮喘等。

 

 

433．SSA、SSB抗体阳性有何意义

SSA、SSB抗体是干燥综合征（SS）特异性抗体。在原发SS病人中，其阳性率分别为60%和40%。抗SSB抗体较SSA抗体对SS更为特异，但与病情活动性无关。两种抗体在其他结缔组织病中亦可存在。在临床上ANA假阴性的红斑狼疮病人，大部分可检测出抗SSA抗体，同时抗SSA、SSB抗体还与血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏皮损、紫癜等临床症状有关。

 

 

434．HLA-B27阳性可诊断强直性脊柱炎吗

    不能。HLA-B27在强直性脊柱炎患者中，阳性率高达90%以上，但是正常人群中阳性检出率也有6%～8%，并与种族相关。同时HLA-B27阳性并确诊强直性脊柱炎患者，较阴性者发病早、症状重、急性前色素膜炎多、中轴关节受累重、家庭聚集性明显。

 

 

435．HLA-DRβ1和RA有何关系

    HLA-DRβ1 抗原主要存在于B淋巴细胞、单核细胞及内皮细胞。其可变区可识别并结合抗原或自身抗原，刺激T细胞活化，进而诱发自身免疫反应与类风湿关节炎的发生及演变有关。

（1）各种族的DR4/DR1阳性率不尽相同  研究发现，约48%～90%的RA患者携带DR4或DR1基因单倍型。病情轻、关节外病变少的RA患者一般为表达单倍型者，而DR4及DR1纯合子，尤其是DRβ1*0401纯合子患者多并发关节外病变，病情进展快。

（2）DR4基因与RF阳性率有较强相关性  RF阳性患者DR4的出现率较RF阴性的RA患者高。在DR4/DR1阳性的RA患者应早期联合应用慢作用抗风湿药。

 

 

436．风湿免疫病的常用化验指标

对一些疑难或不典型风湿病的诊断常需要实验室化验指标的辅助，常用的化验项目及其意义见下表。

 

 

常用的风湿免疫病化验项目及其意义

项    目	临    床    意    义
抗核抗体（ANA）	多种自身免疫病有诊断价值。系统性红斑狼疮阳性率80%～100%；混合性结缔组织病（MCTD）阳性率100%；干燥综合征70%～80%；肌炎30%～50%；其它风湿性疾病20%～50%。
抗ENA抗体	1、抗Sm：SLE（30%） 2、抗RNP： (1)rRNP: SLE 10%            (2)U1RNP: MCTD  95%，SLE  32% 3、抗SSA：干燥综合征65%， SLE  35% 4、抗SSB：干燥综合征40% 5、抗Scl-70：弥漫性硬皮病（PSS）43-70% 6、抗Jo-1 ：多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）25% 7、抗核糖体抗体：MCTD 19%
抗心磷脂抗体（ACL）	提示血栓形成、脑梗及习惯性流产等。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）	系统性血管炎、韦格氏肉芽肿等的标记抗体。
组 蛋 白 抗 体 （AHA）	系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征，尤其对药源性红斑狼疮有意义。
角 蛋 白 抗 体（AKA）	对类风湿关节炎早期诊断有重要意义。
快速狼疮因子(DNP抗体)	系统性红斑狼疮特异性抗体，已替代狼疮细胞检测。
冷球蛋白	与类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、血管炎、冷球蛋白血症、传染性单核细胞增多症、骨髓瘤及丙型肝炎等有关。
HLA-DR4	类风湿关节炎的遗传标记，对类风湿关节炎的诊断、病情判断及药物选择有重要意义。
HLA-DR1	HLA-DR4和DR1均为类风湿关节炎的遗传标记，二者应同时测定。
抗增殖性核抗原抗体（PCNA）	对类风湿关节炎及红斑狼疮的诊断有意义。
抗着丝点抗体（ACA）	硬皮病（尤其CREST综合征）的特异性抗体。
抗核周因子（APF）	类风湿关节炎的早期诊断和预后判断。
膜DNA抗体 (M-DNA抗体)	对系统性红斑狼疮的诊断有意义。
隐性类风湿因子	类风湿关节炎特异性抗体，对类风湿因子阴性的类风湿关节炎有重要意义。
类风湿因子(RF, 乳凝法)	对类风湿关节炎的诊断很有意义。
神经节甙抗体	系统性红斑狼疮的特异性抗体
抗核小体抗体	是系统性红斑狼疮的特异性抗体，与疾病活动性相关
RANA抗体	类风湿关节的相对特异性抗体
HLA-DQb1	对系统性红斑狼疮脑病、类风湿关节炎的诊断及预后判断有意义
抗II型胶原抗体	对类风湿关节炎的诊断相对特异
抗CCP抗体	类风湿关节炎的特异性抗体
抗a胞影蛋白抗体	干燥综合征的特异性抗体
抗Hu抗体	对系统性红斑狼疮的神经系统损害有特异性
抗P68抗体	类风湿关节炎的特异性抗体

 

 

（贾汝琳）